Диссертация (1140795), страница 3
Текст из файла (страница 3)
и соавт.,(1998) снижение уровня гормонов при беременности обусловлено тем, чтонеадекватное плодное яйцо не стимулирует мать к должной продукциигормонов [52]. Формирование неполноценного плодного яйца может бытьобусловлено гиперсекрецией ЛГ и гипосекрецией ФСГ в I фазу цикла.Гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит кснижению овуляторного пика ЛГ и снижению уровня эстрадиола,замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременнойиндукции мейоза, внутрифолликулярному перезреванию и дегенерацииооцита. Снижение продукции эстрадиола ведет к неполноценной продукциипрогестеронаиотсутствиюдолжной13секреторнойтрансформацииэндометрия.
В этих условиях стимуляция фолликулогенеза даст лучшийэффект, чем постовуляторное назначение прогестерона [23].Гиперандрогения—патологическоесостояние,обусловленноеизменением секреции и метаболизма андрогенов, частота данной патологиисоставляет около 20-30%. Выделяют гиперандрогению надпочечникового,яичникового генеза (синдром поликистозных яичников), а также смешанныеформы, частота которых составляет 57-58 %.
Характерными гормональнымикритериямиявляются(дегидроэпиандростерон)выраженноевкровиповышениеиуровняумереннаяДЭАтранзиторнаягиперпролактинемия [53] .Анатомические аномалииЧастотаанатомическиханомалийупациентокспривычнымвыкидышем колеблется в пределах 1-3%. К анатомическим причинамневынашивания относят: врожденные аномалии развития матки (двойная,двурогая,седловидная,однорогаяматка,частичнаяилиполнаявнутриматочная перегородка) и приобретенные анатомические дефекты –внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки.Механизм прерывание беременности при анатомических аномалиях маткизачастую связан с неудачной имплантацией плодного яйца, нарушениемваскуляризации и рецепции эндометрия [54, 55].Инфекционные факторыВажную роль в прерывании беременности по данным различныхавторов играет персистирующая бактериально-вирусная инфекция.
Средипар с репродуктивными потерями инфекции, как причина невынашивания,определяются в 0,5-5% случаев [50]. Однако, некоторыми авторами ставитсяподсомнениезначимаярольинфекциивпатогенезепривычногоневынашивания [56].Прямое влияние инфекционных агентов заключается в инфицированииматкииплода,развитиихорионамнионита,фетоплацентарнойнедостаточности. Опосредованно инфекционный процесс влияет на потерю14плодапутемактивизациинаправленныхнаиммунныхэлиминациюреакций,патогенов.непосредственноПроисходитактивацияэффекторных NK клеток, принимающих непосредственное участие в лизисетрофобласта и запуске цитокинового каскада [57].Основными инфекциями, выявляемыми при обследовании семейныйпар с привычным невынашанием являются микробные ассоциации, средикоторых преобладают условно-патогенные микроорганизмы в сочетании свирусами.Наиболеечастымивозбудителямиявляютсяхламидии,уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, цитомегаловирусная инфекция и ихассоциации, которые наблюдаются в 30-50% случаев [58].Иммунологические нарушенияВ настоящий момент новым направлением, изучающим проблемупривычногоневынашиваниярепродукции.Этобеременностидинамическиявляетсяразвивающаясяиммунологияобластьмедицины,посвященная изучению иммунологических взаимоотношений в системемать-плацента-плод.
Известно, что выживаемость семиаллогенного плоданапрямую связана с угнетением иммунного ответа материнского организма[5]. Необходимым условием успешного пролонгирования беременности,является баланс между активным иммунитетом и иммунотолерантностью вдецидуальной строме [59]. В период беременности происходит перестройкаиммунной системы матери как на системном уровне, так и на локальном, чтопроявляетсяувеличениемколичествамоноцитовигранулоцитов,поглотительной способности макрофагов под влиянием гормонов плаценты[60, 61].
В момент имплантации оплодотворенной яйцеклетки происходитусиленное накопление NK клеток, Т лимфоцитов, а также макрофагов [62].NK-клетки — натуральные, или естественные, киллеры (natural killercells)представляютгетерогеннуюпопуляциюлимфоцитовсистемыврожденного иммунитета. Выделяют 2 субпопуляции натуральных киллеров,различающихсяпоплотностиэкспрессииCD56иCD16:высокоцитотоксичные клетки CD56 dim, которые составляют> 90% NK15клеток в периферической крови, и менее цитотоксические, но эффективнопродуцирующие цитокины CD56 bright [63]. Они обладают естественнойцитолитическойактивностью,способныпродуцироватьцитокиныихемокины и участвуют в противовирусном и противоопухолевом контролеорганизма, а также в поддержании иммунного гомеостаза [64, 65].ФормированиеопределенногоцитотоксическогоответаNK-клеткамизависит от комбинации на их поверхности различных активирующих иингибирующих рецепторов, которые регулируют их функциональнуюактивность.
Снижение или отсутствие ингибирующих сигналов приводит кпреобладанию сигналов активации, что, в конечном итоге, ведет к лизисуклетки-мишени и выбросу цитокинов [66, 67]. При физиологическим течениибеременности популяция лейкоцитов децидуальной оболочки представлена втаком соотношении CD 56+ NK клетки (80%), CD3+Т лимфоциты (10%),CD14+ макрофаги (10%) [68, 69]. Одной из основных функций NK клетокдецидуальной оболочки, является регуляция инвазии трофобласта и ростаплаценты. Наряду с этим также известна роль NK клеток, активизированныхцитокинами в лизисе трофобласта.
NK клетки вносят свой вклад в развитиеиммунного ответа между организмом матери и плода [63, 70-73].Иммунный ответ в организме матери может проходить по двум типам:Th1 тип-опосредованный Т-хелперами 1 порядка, Th 2 тип-опосредованныйТ-хелперами 2 порядка, отличающихся друг от друга по характеру секрециицитокинов [74]. Th1 клетки вырабатывают интерферон, ИЛ 1,ИЛ 2, TNFα,принимающие участие в росте и дифференцировке Т и В лимфоцитов,естественных киллеров, противовирусной и антибактериальной защите.
Th2клетки вырабатывают ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6,ИЛ 9, ИЛ-10, ИЛ-13, ИЛ14,колониестимулирующий фактор гранулоцитов и макрофагов, вызывающиепреимущественно гуморальные реакции, гемопоэз, ангиогенез [75]. Принормальном течении беременности доминирует Th 2 тип иммунного ответа,переход от преимущественно гуморального ответа к клеточному (Th1)приводит к преждевременному прерыванию беременности [76, 77] [74].16По литературным данным к наиболее вероятным экзогенным факторам,обуславливающим доминирование Th 1 типа иммунного ответа относятсяинфекционные агенты, поскольку гестационная иммуносупрессия являетсяфункциональным состоянием иммунной системы, при котором снижаетсяответнаслабыераздражители,носохраняетсявысокийуровеньреактивности на сильные [78].По данным Бахаревой И.В.
у беременных с урогенитальной инфекциейвирусной и смешанной этиологии наблюдается дисбаланс в системевыработки цитокинов, характеризующийся возрастанием концентрации ИЛ1α и снижением уровня рецепторного антагониста ИЛ-1 в сыворотке крови,что коррелирует с угрозой прерывания беременности и развитиемпреждевременной родовой деятельности [79].Среди иммунологических причин невынашивания беременности впоследние годы выделяют активацию CD19+5+ клеток, основное назначениекоторых связано с продукцией аутоантител к гормонам, имеющимважнейшее значение для нормального развития беременности: эстрадиола,прогестерона, хорионического гонадотропина [23, 80].
Нормальный уровеньклеток CD19+5+ составляет от 2 до 10%. Уровень свыше 10% считаетсяпатологическим. При патологической активации CD19+5* вследствиеувеличенного содержания аутоантител к гормонам у пациенток отмечаетсянедостаточность лютеиновой фазы, неадекватная реакция на стимуляциюовуляции, синдром «резистентных яичников», преждевременное «старение»яичников и преждевременная менопауза [81-83].
Помимо непосредственноговлияния на перечисленные гормоны при патологической активности этихклеток наблюдается недостаточность подготовительных к имплантацииреакцийвэндометрииидецидуальнойткани.Этовыражаетсявдецидуальном воспалении и некрозе, в нарушении образования фибриноидаи избыточном отложении фибрина.Известно, что важнейшим аспектом формирования нормальныхвзаимоотношений между материнским организмом и эмбрионом является17генетически детерминированная антигенная несовместимость матери иплода. Многими исследователями установлена важная роль лейкоцитарныхантигенов(HLA,humanleucocyteantigens)главногокомплексагистосовместимости (МНС, major histocompatibility complex), в процессеиммунологической адаптации плода к материнскому организму на раннихэтапах развития и поддержания иммунологического гомеостаза.[84, 85].Кодируемые этими генами молекулы относятся к трем классам (I, II, III). Внастоящее время описаны классические антигены МНС I класса (А, В, С),обнаруживаемые на всех клетках, содержащих ядро, тромбоцитах, иявляющиеся единственными антигенами HLA, экспрессируемыминанеактивированных Т-лимфоцитах; неклассические антигены (Е, F, G), атакже антигены II класса (DR, OP, DQ), индуцирующие клеточныйиммунитет.«Иммунологическийпарадоксбеременности»обусловленналичием на уникальной ткани трофобласта (пограничного слоя междуслизистойоболочкойматкиисобственнотканямиэмбриона)дополнительных антигенов HLA-комплекса, идентифицированный как HLAG-локус I класса [86].
Благодаря наличию этого антигена, клеткитрофобласта могут индуцировать защитные иммунные реакции, такие какобразованиеклеток-супрессоровклассическогоиммунногоответаиблокирующих антител (MLR-Б-АТ), защищающих эмбрион от иммуннойатаки материнского организма. Наличие достаточной выработки организмомматериMLR-Б-АТявляетсянеобходимыматрибутомнормальнойбеременности. Последний экспрессируется на ткани внеэмбриональноготрофобласта, который внедряется в децидуальную ткань во времяимплантации, а также на поверхности эндотелиоцитов сосудов плаценты ихориона в I триместре беременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
