Диссертация (1140786), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Апоптоз на фоне сохраненной целостности клеточных мембран связан сактивацией каспаз, которые и обуславливают деградацию структурных белковмиокарда, что может приводить к высвобождению тропонинов в кровоток [63].3. Высвобождение из миоцитов продуктов протеолитической деградациитропонинов. Полагают, что такой процесс может проходить без гибели миоцитови без нарушения целостности клеточных мембран. В результате протеолизаобразуютсямелкиефрагментытропонина,которыепроходятчерезнеповрежденные клеточные мембраны [11,58].
Кратковременная ишемия втечение 15 мин, как показано, ведет к образованию продуктов деградациитропонина [10,127].4. Повышенная проницаемость клеточных стенок. Этот процесс также можетпроходитьбезнекрозамиоцитов.Обратимоеповреждениемембранкардиомиоцитов при напряжении миокарда или при ишемии позволяеттропонинам цитозоля выходить в кровоток [89,90].Высокочувствительныминазываютсятесты,определяющиеоченьнизкиеконцентрации тропонинов, составляющие от 1 до 20 нг/л и находящиеся нижезначений,соответствующих99-ойперцентилинормальнойреферентнойпопуляции.
[12,27].Основанныеисследования,посвященныеизучениюролиповышенияконцентрации высокочувствительных тропонинов, выполнены у больных с ИБС.У этой категории больных показатель продемонстрировал свою значимость впрогнозировании неблагоприятных событий.Так в исследовании, включавшем 371 пациентов с подозрением на ОКС, уровеньВЧТ измеряли при поступлении, через 6 и 24 ч. ИМ был диагностирован у 49больных (13%).
Чувствительность и специфичность теста ВЧТ составили 94 и3281%, соответственно. За время наблюдения, которое осуществлялось в течение 60дней, у 59 пациентов были зафиксированы 2 кардиальных смерти, однанекардиальнаясмерть,аортокоронарного49случаевшунтированияИМ;(АКШ)былии36проведеныопераций7операцийкоронарногостентирования. У больных с уровнем ВЧТ <6 нг/л количество указанных событийсоставило 2,8%; от 6 до 40 нг/л – 11,1%; от 40 до 100 нг/л – 24,1%; более 100 нг/л– 55,1%. Таким образом, ВЧТ ранний биомаркер ИМ и независимый предикторнеблагоприятных исходов у пациентов с симптомами ОКС [28].Связь повышения ВЧТ с дисфункцией левого желудочка была показана ипроспективном исследовании, включавшем 3593 взрослых лиц в возрасте от 30 до65 лет, исходно не имевших клинических проявлений сердечно-сосудистойпатологии и наблюдавшихся в течение 6,4 лет.
Исходно ВЧТ оказалсяповышенным у 25% включенных в исследование. В течение периода наблюдениясистолическая дисфункция развивалась среди лиц с исходно повышенным ВЧТпочти в 7 раз чаще, чем среди людей с исходно нормальным значениемпоказателя.В более позднем исследовании, включавшем 9698 пациентов в возрасте от 54 до74 лет, не имевших ССЗ изучалась связь между повышенной концентрацией ВЧТи наличием сердечной недостаточности.
После статистической обработкиоказалось, что у лиц с повышенной концентрацией ВЧТ (>0,014 мкг/л) чащевыявлялись врожденные пороки сердца (отношение рисков - 2,29) и ХСН(отношение рисков 5,95). Таким образом, повышения концентрации ВЧТ, былисвязаны со случаями выявления врожденных пороков сердца, появлением ипрогрессированиемсердечнойнедостаточностиисердечно-сосудистойсмертностью [59].Ряд исследований демонстрирует значение определения концентрации ВЧТ упациентов с ХСН.
Так, например, в исследовании, включавшем 58 пациентов сХСН различной этиологии, оценивалась связь повышения концентрации ВЧТ с33тяжестью заболевания и ее влияние на прогноз. Содержание ВЧТ в среднемсоставило 0,04 [0,02; 0,06] нг/мл. Демографические характеристики пациентов(пол, возраст) не влияли на уровень этих маркеров. У пациентов с ХСН IIIIVФК(NYHA) уровень ВЧТ был достоверно выше, чем у пациентов с ХСН IIIФК(NYHA) (р<0,001).
Выявлена обратная зависимость между уровнем ВЧТ иФВ (p<0,001). У больных с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиямиуровень ВЧТ был достоверно выше, чем без них (р=0,001). У пациентов, укоторых были зарегистрированы конечные точки, уровень ВЧТ значимопревышал его содержание у больных со стабильным течением ХСН (p=0,001)[13].
Таким образом, было продемонстрировано, что концентрация ВЧТкоррелирует с тяжестью ХСН, а ее повышение свидетельствует о плохомпрогнозе.В другом исследовании, которое длилось 11,8 лет и включало 4221 лиц старше 65лет, исходно не имевших ХСН, продемонстрированы следующие результаты.Определение концентрации ВЧТ проводилось дважды – в начале исследования испустя 2-3 года (у 2918 лиц). Повышенная концентрация ВЧТ (>3,00 пг/мл)обнаружена у 2794 лиц (66,2%). У 1279 людей с повышенными уровнями ВЧТбыла выявлена сердечная недостаточность, а 1103 человека скончались отсердечно-сосудистой патологии. При самых высоких показателях ВЧТ (>12,94пг/мл) количество неблагоприятных событий на 100 человек в год составило: 6случаев сердечной недостаточности, 5 случаев сердечно-сосудистой смерти.
Улиц с исходно повышенной концентрацией ВЧТ более, чем на 50% (393 человека 22%) определялся повышенный риск сердечной недостаточности (отношениерисков 1.61) и кардиоваскулярной смерти (отношение рисков - 1,65). Снижениеконцентрации ВЧТ на 50% (247 человек - 14%) было связано с низким рискомсердечной недостаточности (отношение рисков 0,73) и кардиоваскулярной смерти(отношение рисков 0,71). Таким образом, в данной группе лиц, не имевшихсердечной недостаточности, исходные концентрации ВЧТ и их изменениясвязаны с вероятностью развития сердечной недостаточности и сердечно-34сосудистой смерти [121].Что касается изменений концентрации высокочувствительного тропонина и ихзначимости у лиц, страдающих ДКМП, то данной проблеме посвящены лишьединичные исследования.В исследовании, включавшем 60 пациентов с ишемической ХСН (n=33) и ДКМП(n=27) c ФВ<40% проводилось изменение концентрации ВЧТ [51].
В данномисследовании продемонстрирована связь повышения концентрации ВЧТ сремоделированием ЛЖ, его систолической и диастолической дисфункцией, атакже фиброзом как у пациентов с ИБС, так и с ДКМП, однако связь измененияконцентрации ВЧТ с риском фатальных событий не оценивалась.В одно из исследований были включены 85 пациентов с неишемической ДКМП,у которых определялась концентрация ВЧТ. Наблюдение осуществлялось втечение 4 лет. За это время было зарегистрировано 20 сердечно-сосудистыхсмертей. Было показано, что ВЧТ ≥10 нг/л определялся у 54% пациентов (n=46).Среди умерших пациентов повышение ВЧТ определялось в 85% случаев (n=17).Результатыданногоисследованияпродемонстрировали,чтоповышениеконцентрации ВЧТ, является независимым предиктором сердечно-сосудистойсмерти у пациентов с ДКМП [80].***Таким образом, улучшение стратификации риска фатальных событий, преждевсего ВСС, при ДКМП является важной задачей.
За последние годы киспользованию в клинической практике предложен целый ряд неинвазивныхэлектрофизиологических и биохимических методик, однако их роль при ДКМПокончательно не установлена. Это обусловлено, прежде всего, недостаточнымколичеством клинических данных об особенностях ТРС, mTWA и ВЧТ у больныхс ДКМП, противоречивостью результатов различных исследований, касающихсясвязиэтихпоказателейсизвестнымифакторамирискаВСС,морфофункциональными особенностями сердца. Большинство сведений получено35в ретроспективных исследованиях, тогда как проспективные исследованияединичны и их результаты противоречивы.
Практически отсутствуют работы,посвященные изучению перспективного метода оценки риска ВСС - DC/АС- убольных с ДКМП, а также попытки использования комплексной стратификациириска с использованием новых и традиционных предикторов.36ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентовЗа период с 2012 г. по 2016 г. в Факультетской терапевтической клинике им.В. Н.
ВиноградовауниверситетаПервогоим.московскогоИ. М. Сеченовабылогосударственногообследовано108медицинскогоучастниковисследования. 54 пациента вошли в состав основной группы (36 мужчин и 18женщин, средний возраст 42 [31;59] лет). Контрольную группу составили 54 лицабез сердечно-сосудистой патологии (32 мужчин и 22 женщин, средний возраст 47[28;65], p>0,1).Критериями включения в основную группу были:• ДКМП• возраст старше 15 лет;• подписание формы добровольного информированного согласия об участии висследовании, одобренного на заседании межвузовского комитета по этике приассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов от 18.11.2010.Критериями исключения являлись:• ИБС• врожденные или приобретенные пороки сердца• острый миокардит, перикардит• болезни накопления• наличие постоянной формы ФП или трепетания предсердий;• наличие имплантированного электрокардиостимулятора, ИКД, манифестногосиндрома Вольфа-Паркинсона-Уайта;• наличие постоянной атриовентрикулярной блокады II степени, постоянной илипреходящей атриовентрикулярной блокады III степени;• прием сердечных гликозидов• сопутствующее онкологическое заболевание;• тиреотоксикоз;37• выраженная анемия (гемоглобин менее 90 г/л);• отказ от участия в исследовании.В исследование было включено 54 пациента с ДКМП.Характеристика пациентов представлена в таблице 2.Диагноз ДКМП устанавливали на основании общепринятых критериев [130]:-ФВ ЛЖ<45%-конечныйдиастолическийразмерЛЖ>117%рассчитаннойнормы,скорректированной по возрасту и площади поверхности тела.Диагностика заболеваний, входящих в «критерии исключения», проводилась довключения в исследование:1.Наличие пороков сердца исключалось по данным эхокардиографии.2.Болезни накопления исключались по совокупности клинических илабораторно-инструментальных данных.3.32 пациентам (58,1%) ишемический генез ДКМП был исключен наосновании мультиспиральной компьютерной томографии сердца (МСКТ), наосновании коронароангиографии у 2 (3,6%) больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
