Диссертация (1140786), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Высокая чувствительность спектральногометода оценки к уровню шума, необходимость поддержания стабильной ЧСС втечение 2 минут и более и необходимость стационарных условий измеренияmTWA ограничивают его применение при стандартных нагрузочных тестах и,особенно, в амбулаторных условиях [72,118]. Данный факт является недостаткомметодики, так как аритмии в основном развиваются на фоне транзиторныхфизиологических событий, таких, как повышение тонуса симпатической нервнойсистемы, острая ишемия миокарда или реперфузия, выраженная физическая илиэмоциональная нагрузка [93]. В связи с этим был разработан новый методвременного анализа mTWA, позволяющий устранить описанные недостатки иизмерять альтернацию зубца Т в условиях повседневной активности.25Модифицированный метод скользящей средней (система General Electric MedicalSystems), описанный Verrier с соавт. [98], может применяться для измеренияmTWA как при нагрузочных тестах, так и в амбулаторных исследованиях.
Вданном методе используется построение модифицированной скользящей средней,рассчитанной с помощью усреднения альтернирующих сокращений на ЭКГ. Дляограничения числового вклада каждого отдельного сокращения применяетсявзвешенная скользящая средняя. В дальнейшем на каждом сегменте ЭКГоценивается mTWA как максимальная разница между модифицированнойскользящей средней рассчитанных сокращений А и В (учитывается альтернациясегмента ST и собственно зубца Т) (рис.4).
Методика позволяет выделитьвсплескиальтернации,патофизиологическихобусловленныетриггеров.действиемТочностьфизиологическихописанногоиалгоритмаколичественного определения альтернации зубца Т была верифицирована приматематическом воспроизведении ЭКГ, а его предсказательная ценность доказанав экспериментальных исследованиях Verrier с соавт. [98].Рис.
4. Модифицированный метод скользящей средней для расчета mTWAпри суточном мониторировании ЭКГ [98]26Показано, что mTWA, определенная с помощью модифицированного методаскользящей средней, является достаточно точным прогностическим факторомразвития желудочковых тахиаритмий и, в частности, фибрилляции желудочков[89]. Так в исследовании Tanno К.
с соавт. показано, что у больных, перенесшихинфаркт миокарда, чувствительность mTWA, измеренной при физическойнагрузке, как предиктора ВСС составляет 92%, специфичность — 61%,предсказательная ценность положительного результата – 7%, предсказательнаяценностьотрицательногорезультата–99%.Врядеретроспективныхисследований показана прогностическая значимость mTWA у постинфарктныхбольных [57,116,125,131,132,138]. (рис. 5).Рис. 5. Мета-анализ изучения mTWA (модифицированный методскользящей средней) как предиктора ВСС у постинфарктных больных [116].Несмотря на преимущества модифицированного метода скользящей средней внастоящее время он остается малораспространенным.
При этом единыепороговые значения mTWA окончательно не определены. В крупномасштабныхисследованиях REFINE и FINCAVAS было указано, что амплитуда mTWA 57 мкВна пике нагрузки соответствует положительному тесту mTWA, а примаксимальной mTWA ≥ 65 мкВ относительный риск ВСС увеличивается в 7,4раза. Пороговым значением для скринингового обследования предлагаетсясчитать 60 мкВ [57,107]. Однако пока эти значения не валидизированы. Даже27сами способы расчета mTWA в исследованиях различались: использовалосьразное количество комплексов QRS для усреднения (так называемый, факторактуализации (ФА)), в одном из исследований уровень шума вычитался изнативного сигнала, в другом подобной обработки не проводилось.
Кроме того, вобоих исследованиях mTWA оценивалась не в условиях повседневной суточнойактвиности, а лишь на протяжении небольшого периода до, во время и посленагрузочноготеста[57,107].Авторыисследованийделаютвыводонеобходимости дополнительных проспективных наблюдений для уточненияпограничных значений нормы и патологии.
Попытка стандартизации измеренияmTWA при ХМ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, проведенаОкишевой Е.А. и соавт. [16]. В стратификации риска ВСС предложеноиспользовать не только максимальные значения mTWA, но и стандартизованныеточки измерения: одинаковая ЧСС (100 ударов/минуту), схожие условияизмерения (состояние сна в ранние предутренние часы). Показано, чтопревышение mTWA пороговых значений в 18 мкВ в состоянии покоя увеличиваетриск сердечно-сосудистой смертности, а 53 мкВ при ЧСС 100 ударов в минуту(или максимально достигнутой для данного пациента) повышает риск ВСС[16,106,111]. Также весьма противоречивы сведения о влиянии антиаритмиков напоказатели mTWA.
Имеются сведения как об уменьшении mTWA на фоне приемабета-адреноблокаторов [48,84], так иотсутствии их влияния на данныйпоказатель [16]. В исследованиях влияния амиодарона на мTWA, измереннуюспектральным методом, отмечено как ее уменьшение [71], так и повышение [85]при длительном приеме препарата. В работах Окишевой Е.А и соавт. сиспользованием временного анализа амиодарон достоверно увеличивал mTWA.Таким образом, представляется интересным использование новых неинвазивныхэлектрофизиологических предикторов с целью оценки риска ВСС и фатальныхсобытий в целом при ДКМП, которые хорошо зарекомендовали себя у пациентовс ИБС и включены в международные рекомендации по оценке риска ВСС убольных, перенесших инфаркт миокарда [20].281.4.Неинвазивные электрофизиологические предикторы ВСС при ДКМПРабот,посвященныхизучениюнеинвазивныхэлектрофизиологическихпредикторов, у больных ДКМП, немного.
В исследовании, включающем 60пациентов с ДКМП и 30 без сердечно-сосудистой патологии, такие показатели какВРС, а также mTWA продемонстрировали свою значимость в прогнозированиисердечно-сосудистой смерти. Однако данное исследование показывало, чтопоказатели ТРС не имеют достоверной значимости в прогнозировании сердечнососудистой смерти [25]. Исследование, выполненное Вайханской Т.Г. исоавторами, посвященное изучению ВРС, ТРС и mTWA у пациентов с ДКМП,также продемонстрировало значимость данных показателей в прогнозированииВСС. Было обследовано 46 больных ДКМП со II-III ФК NYHA (средний возраст41,5 ±9,21 лет; 8,7% женщин),которые наблюдались в течение 20±6,2месяцев. При ХМ ЭКГ анализировали эктопическую активность, ТРС, ВРС(SDNNи rMSSD)идисперсиюQTc, а такжеmTWA пометодумодифицированной скользящей средней на высоте физической нагрузки (присредней ЧСС 109±7,3 в 1 мин).
Полученные данныенеблагоприятнымисопоставилисклиническими исходами (ВСС, развитие терминальнойХСН, в т.ч. с последующей трансплантацией сердца и имплантаций CRT). Присравнении полученных результатов 20 пациентов с неблагоприятным исходоми 26 пациентов со стабильным течением были выявлены достоверные различияТРС, mTWA и КДР ЛЖ при отсутствии значимых отличий показателей ВРС,дисперсии QT КДО, КСО и ФВ левого и правого желудочков [9].
Кроме того, вболее позднем исследовании, длившемся 46,7±12,5 месяцев, включавшем 165пациентов с ДКМП, показатели mTWA также продемонстрировали высокуюинформативность и значимость в прогнозировании фатальных событий AUC0,775, 95% ДИ 0,701-0,848, р=0,0001 [8] В данных исследованиях не проводилосьсравнение вышеописанных показателей между основной группой больных ДКМПс группой контроля, представленной здоровыми людьми. Кроме того, mTWAоценивалась только при максимальной ЧСС.29Изучению прогностического значения ТРС посвящены единичные исследования.Такпо данным А.Voss с соавт., у 12 пациентов с идиопатической ДКМПзначения TO и TS были достоверно хуже, чем в группе 13 здоровых субъектов изгруппы контроля [134].
Крупное исследование, включавшее 178 пациентов сДКМП, показало, что в течение периода наблюдения 28±17 месяцев у 21 пациентавозникла необходимость в трансплантации сердца. Оценка показателей TO и TSвыявила, что в группе пациентов, нуждающихся в трансплантации, эти показателибыли достоверно хуже (p<0,05). W.Grimm и соавт. было указано на то, чтозначение TO обладает большим прогностическим значением наравне с ФВ ифункциональным классом ХСН [66].В другом исследовании, включавшее 106 пациентов с ДКМП неишемическойэтиологии, имевших ФВ ≤30% и пароксизмы неустойчивой ЖТ, патологическаяТРС была определена у 26 пациентов (25%), а нормальная - у 80 пациентов (75%).За время наблюдения (445 ± 216 дней), 23 пациента достигли конечной точки(сердечно-сосудистая смерть и/или устойчивая ЖТ).
По данным многофакторногоанализа, авторы характеризуют патологическую ТРС, которая наблюдалась в 95%случаев сердечно-сосудистых событий, как их наиболее значимый предиктор.Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что ТРС можетявляться достаточно весомым фактором в стратификации риска сердечнососудистой смертности и устойчивой ЖТ у пациентов с ДКМП неишемическойэтиологии [77].Самым крупным исследованием, посвященным изучению значимости различныхпредикторов в стратификация риска ВСС у пациентов с ДКМП неишемическойэтиологии на настоящий момент является метаанализ [65], обобщивший данные45исследований,посвященыхоценкепрогностическойзначимостибарорефлекторной чувствительности, ТРС, ВРС, КДР, ФВ ЛЖ, устойчивойжелудочковой тахикардии, блокады ЛНПГ, интервалов QRS, QRS-T и mTWA.Метаанализ включал 6088 пациентов, средний возраст - 52.8±14.5 лет, 77%составляли мужчины. Средняя ФВЛЖ составила 30.6±11.4%.
Отношения шансов30были высокими для интервала QRS и mTWA (ОШ = 6.73 и 4,66, 95%доверительный интервал 3.85-11.76 и 2,55-8.53, соответственно). Ни один изпоказателей, оценивающих вегетативный статус (ВРС, ТРС, барорефлекторнаячувствительность), не был достоверным предиктором аритмических событий.Такимобразом,значимостиисследования,неинвазивныхпосвященныеизучениюэлектрофизиологическиехпрогностическойпоказателей,немногочисленны, а результаты, полученные в отношении ТРС и mTWA,противоречивы. Что касается DC/AC, то эта методика у больных ДКМП ранее неиспользовалась и ее прогностическое значение при данной патологии неопределено. Лишь в исследовании, посвященном индивидуальной оценке рискаВСС при ДКМП, опубликованном в 2016 г., есть упоминания о вышеуказанныхпоказателях, однако их использование в прогнозировании фатальных событийпри ДКМП не характеризовалось достоверной значимостью [8].1.5 Высокочувствительный тропонин (ВЧТ) как биохимический предикторВССПомимо электрокардиографических показателей перспективными в планестратификации риска фатальных событий могут оказаться «гуморальные»предикторы, прежде всего, высокочувствительный тропонин.Тропонин — регуляторный глобулярный белок, состоящий из трех субъединиц,который участвует в процессе мышечного сокращения.
Выход небольшогоколичества тропонина в кровь возможен при нормальном метаболизме.Обнаружено обновление кардиомиоцитов, интенсивность которого ежегодноснижалась от 1%, начиная с 25 летнего возраста, до 0,45% в год в возрасте 75 лет.В целом, в норме в течение жизни происходит обновление около 50%кардиомиоцитов [78,79,95].31При патологии к «выходу» тропонина в кровоток могут приводить:1. Некрозмиоцитов.Данныймеханизмвызываетсяишемическим,воспалительным процессом, прямой травмой и токсическими причинами,включающими сепсис [30].2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
