Диссертация (1140786), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Предложенные пограничные значениябыли получены и валидизированы в трех крупных исследованиях, включавшихоколо 3000 пациентов [34,122]. В зависимости от отклонения от нормы одногоили обоих показателей ТРС выделяют нарушение ТРС первого типа (отклонениеот нормы ТО или TS) и второго типа (отклонение от нормы ТО и TSодновременно).ФеноменTOсвязываютстем,чтомногочисленныеионныеканалыкардиомиоцитов к моменту преждевременного эктопического сокращения еще неполностью восстановлены. Это приводит к укорочению потенциала действия.Преждевременное сокращение связано с неполным диастолическим наполнениемкамер сердца, вследствие чего снижается ударный объем и уменьшаетсясократимость, что, в свою очередь, снижает уровень артериального давления(АД).
Это приводит к активизации аортальных и каротидных барорецепторов ичерез барорефлекторную дугу — к увеличению ЧСС. Десинхронизация19сокращений желудочков при ЖЭ также вносит определенный вклад в снижениеударного объема, что дополнительно активирует барорецепторы [133]. ФеноменTS связан с тем, что на фоне компенсаторной паузы медленные ионные каналыкардиомиоцитов полностью восстанавливаются, что ведет к увеличению ударногообъема, повышению АД (феномен постэкстрасистолического потенциирования), аувеличенное АД через барорефлекс снижает ЧСС. Таким образом, формированиеТРС схематично можно представить следующей последовательностью: ЖЭ —компенсаторная пауза - снижение АД – активация барорефлекса — увеличениеЧСС — увеличение АД — активация барорефлекса — снижение ЧСС [36,38,39].Таким образом, для определения ТРС необходимо наличие ЖЭ.
В случаеотсутствия ЖЭ ТРС не может быть оценена, поэтому в большинствеисследований пациенты без ЖЭ были исключены из анализа. Однако придальнейшем наблюдении было показано, что у пациентов без ЖЭ на фонесинусового ритма прогноз не отличается от пациентов с нормальной ТРС,поэтому было предложено в случае отсутствия ЖЭ считать ТРС нормальной[33,34].Важным вопросом являются условия, в которых происходит оценка ТРС илидругих показателей, характеризующихвлияние проводимой антиаритмическойтерапии, в частности приема бета-адреноблокаторов и амиодарона, на показателиТРС.
По результатам одних исследований [99,119] бета-адреноблокаторыснижают TS, но не влияют на значения TO. В другом исследовании,краткосрочная отмена бета-блокаторов постинфарктным пациентам не оказывалавлияние на показатели ТРС [16]. Также не выявлено достоверного влиянияамиодарона на ТРС у больных с ДКМП [66,67] и ИБС [16].В масштабных ретроспективных исследованиях было показано, что ТРС являетсязначимым независимым предиктором неблагоприятного исхода у пациентов,перенесших инфаркт миокарда.
[19,34,35,57,69,75,73,92,116,122,125]. (рис.2.)20Рис. 2. Мета-анализ изучения ТРС как предиктора ВСС у постинфарктныхбольных. [116]Поиски возможностей оценивать влияние парасимпатической и симпатическойвегетативной нервной системы на сердечный ритм в отдельности в сочетании снеобходимостью разработки более точных и прогностически значимых методовизмерения ВРС привели авторов ТРС к созданию нового способа определенияизменений сердечного ритма – deceleration capacity (DC) и acceleration capacity(AC) [37].
К сожалению, в настоящее время нет общепринятого перевода данныхтерминов на русский язык. В единичных отечественных источниках он трактуетсякак «Способность к урежению и ускорению ритма сердца» [14,15]. Нампредставляетсяболеерациональнымиспользоватьперевод«мощностьзамедления ритма» и «мощность ускорения ритма сердца», предложенныйОкишевой Е.А. и соавт.
[17].Определение DC/AC предполагает использование ХМ. Полученная в результатезапись ЭКГ затем подвергается поэтапной компьютерной обработке:1)Определение опорных точек. Для расчета DC из всей записи выделяютсяинтервалы RR, которые длиннее, чем предыдущий интервал. Для вычисления ACвыделяются интервалы RR, которые короче, чем предыдущий интервал. Всреднем из стандартной суточной записи ЭКГ можно выделить от 45 000 до 10021000 опорных точек.
Эпизоды удлинения/укорочения интервалов RR более чем на5% исключаются из анализа с целью уменьшения количества ошибок, связанныхс артефактами.2)Определение сегментов вокруг опорных точек для последующего анализа.Выбираются сегменты одинаковой длины согласно самой низкой частоте [56].Допускается взаимное перекрывание сегментов вокруг соседних опорных точек.При этом из анализа исключают области без четкой периодичности измененийритма, что позволяет очистить запись от шума и артефактов.3)Фазовое выпрямление.
Сегменты выравниваются по опорным точкам сиспользованием техники усреднения фазового выпрямленного сигнала [37].Данная методика обеспечивает отдельное описание изменений, связанных сускорением и с замедлением сердечного ритма. Это является основнымпреимуществом по сравнению со стандартными подходами, используемыми дляизмерения ВРС.4)Усреднение сигнала в выравненных сегментах и определение среднихзначений всех RR интервалов для всех опорных точек.5)Количественное определение DC или AC.
Технически данный методрасчета представляет собой вейвлет-анализ (определение формы импульса) [56].Несмотря на то, что методика получения кривой требует компьютернойобработки, саму кривую можно легко оценить визуально. Центральноеотклонение кривой характеризует среднюю способность сердца замедлять ритмпри каждом последующем сокращении (рис. 3).22Рис. 3. Расчет показателей DC [41]Результаты использования данного метода у больных в остром периоде инфарктамиокарда показали, что DC является достоверным предиктором смертности,превосходя по значимости ФВ ЛЖ, традиционные способы оценки ВСР и ихкомбинацию [37].
При DC > 4,5 мс риск сердечно-сосудистой смерти был низким,при DC от 2,6 до 4,5 мс -средним; при DC ≤ 2,5 мс -высоким [37]. Авторыисследования полагают, что DC отражает степень влияния парасимпатическойнервной системы на сердце. В ряде исследований показана прогностическаязначимость в стратификации риска ВСС сочетанного нарушения ТРС и DC (чтополучило название «severe autonomic failure» - тяжелая недостаточностьавтономной нервной системы) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда иимеющих сохранную ФВ ЛЖ [35], а также у больных с ИБС и сахарным диабетом[139]. В исследовании Lewek J. и колл.
у 70 пациентов на 3-5 сутки послечрескожного коронарного вмешательства, выполненного в остром периодеинфаркта миокарда, у 43% выявлено нарушение DC. Сниженные значения DCчаще встречались у женщин, у пожилых пациентов и у лиц, страдающих23артериальной гипертензией.
Авторами отмечена положительная корреляционнаясвязь DC с ВРС и TS [91].1.3 Микровольтная альтернация зубца Т и ее прогностическое значениеАльтернация зубца Т (T-wave alternans) — это вариабельность амплитуды иформы зубца Т в последовательных сердечных сокращениях. Классическаяальтернация зубца Т — это изменения формы зубца Т при каждом второмсокращении. Впервые она была описана в 1908 г. [70]. Для объясненияпроисхождения TWA предложена гипотеза взаимосвязи изменения морфологиизубца Т с колебаниями уровня кальция в кардиомиоцитах [44].
Показано, что приишемиииструктурномремоделированиимиокардаэлектрическоеремоделирование является одним из факторов риска ВСС [48]. Ремоделирование,в свою очередь, приводит к увеличению функциональной экспрессии белков,регулирующих кальциевый обмен, и вторичному увеличению продолжительностипотенциала действия.
Также в развитии TWA на фоне ишемии миокардасущественную роль могут играть калиевые каналы эпикарда и эндокарда,обладающие различным порогом активации [52,82,103]. В настоящее времягипотеза взаимосвязи TWA с механизмами развития аритмии основана напредположении, что гетерогенное удлинение потенциала действия и увеличениедисперсии реполяризации приводит к запуску желудочковых тахиаритмий потипу re-entry в связи с дроблением фронта волны деполяризации [53].Особое внимание исследователей обращено на микровольтную альтернациюзубца Т (mTWA), впервые обнаруженную в 1982 году [22] и представляющуюсобой колебания морфологии зубца Т на микровольтном уровне.
В дальнейшемустановлена взаимосвязь между mTWA и риском развития желудочковыхтахиаритмий [23,74,124]. В крупных исследованиях показано, что наличие mTWAупациентов,перенесшихинфарктмиокарда,убольныхсХСНиидиопатическими желудочковыми аритмиями по прогностической значимости вотношении риска ВСС сравнимо с другими неинвазивными методами иинвазивным электрофизиологическим исследованием (прогностическая ценность24положительного результата 20-25%, чувствительность 25-28%, специфичность 8590%) [100,112,117].
Вместе с тем, в современных рекомендациях отмечаетсяотсутствие предсказательной ценности mTWA в острый период инфарктамиокарда. В тоже время, указаний на то, в каких случаях mTWA все-такицелесообразно использовать (несмотря на большую доказательную базу,свидетельствующую об их высоком прогностическом значении у больных схронической ИБС), в рекомендациях не содержится [55].На сегодняшний день среди 10 методов, разработанных для оценки mTWA, лишь2 имеют мировое распространение в доступных коммерческих системах –спектральный анализ (англ.
Spectral Method, SM, [97,128]) и модифицированныйметод скользящего среднего (англ. Modified Moving Average, MMA, [128]).Спектральный анализ mTWA производится по последовательно идущим 128QRST комплексам [104,128]. mTWA характеризуется двумя количественнымипараметрами: амплитудой альтернации (Valt) и коэффициентом альтернации (k).Критерии по интерпретации полученных расчетов при спектральном анализеmTWA были предложены D.M.Bloomfi eld and R.J.Cohen [43]. Выделены 3варианта результата теста на mTWA: положительный, отрицательный исомнительный/неопределенный тест.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
