Диссертация (1140786), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Степень нарушения ВРС иDC/AC коррелирует с нарушением глобальной сократимости миокарда.3. У пациентов с ДКМП наиболее значимым и единственным независимымпредиктором в оценке риска сердечно-сосудистой смертности при оценкедолговременногопрогнозаявляетсяФВ.Оптимальнымсоотношениемчувствительности и специфичности является значение показателя менее илиравное 26%, по своей прогностической значимости превосходящее большинствокомбинаций с использованием новых и традиционных маркеров высокого риска.8Апробация работы Материалы диссертации доложены на VIII региональнойшколе аритмологов с международным участием имени академика В.В.Пекарского «Современные методы интервенционной аритмологии» (Томск, 2014год), VI Всероссийском съезде аритмологов (Новосибирск, 2015 год), Российскомнациональном конгрессе кардиологов (Екатеринбург, 2016 год).Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направленияисследования, статистической обработке, анализе и обобщении полученныхрезультатов.Вкладавтораявляетсяопределяющимизаключаетсявнепосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, ихтеоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научныхпубликациях и докладах и их внедрения в практику.СоответствиедиссертациипаспортунаучнойспециальностиНаучныеположения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 «кардиология».
Результаты проведенного исследования соответствуют областиисследования специальности, конкретно - пунктам паспорта кардиологии 4, 7, 14.ВнедрениерезультатовисследованияМетодикахолтеровскогомониторирования с оценкой ТРС, mTWA и DC/AC у больных с ДКМП внедрена впрактику работы Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. ВиноградоваПервого МГМУ им. И.М. Сеченова.Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, включая 3 вжурналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения и 4 глав, вкоторых представлены обзор литературы, материалы и методы, результатыисследования, обсуждение результатов исследования; выводы, практическиерекомендаций, библиографии. Диссертация написана на русском языке в объеме121 страница, иллюстрирована 22 таблицами, 24 рисунками.
В библиографииуказаны 139 источников литературы, из них 19 отечественных и 120 иностранных.9ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Дилатационная кардиомиопатия: современное состояние проблемы ипричины смерти, меры профилактики ВССДКМП – некоронарогенное диффузное заболевание миокарда неизвестной илинеяснойэтиологии,характеризующеесядилатациейисистолическойдисфункцией левого или обоих желудочков [130,113]. Критерием заболеваниясчитается снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45% и увеличениеконечного диастолического размера полости левого желудочка более 6 см приотсутствии ишемической болезни сердца, врожденных или приобретенныхпороков сердца, острого или подострого миокардита или перикардита, а такжеболезней накопления.
Пятилетняя выживаемость среди европеоидной расы приДКМП до внедрения современных интервенционных методов лечения составляла31,4% [45]. Смертность от данной патологии увеличивается в 10-15 раз среди лицмужского пола в возрасте от 35-57 лет [46]. Наиболее распространеннымипричинами смерти являются тахисистолические желудочковые нарушения ритма,прогрессированиеХСН,кардиоэмболии.Впоследниегодыпятилетняявыживаемость стала достигать показателей превышающих 75% среди пациентов,страдающих неишемической ДКМП. Улучшение прогноза обусловлено широкимвнедрением оптимальной медикаментозной терапией, включающей не толькоприменение иАПФ, бета-адреноблокаторов.По результатам исследования, проведенного в период с 2004 по 2008 г.,опубликованногов2016г.,включавшего206пациентов,страдающихнеишемической ДКМП в возрасте 52,1±12,6 лет, смертность от всех причинсоставила 22,8%.
Таким образом, пятилетняя выживаемость составила 75,3%.[87].Крометого,началоXXI векасчитаетсяэпохойимплантируемыхантиаритмических устройств, таких как ИКД, CRT и CRT-D. В исследовании,опубликованном в 2013 г., осуществлялось наблюдение за пациентами в период с1977 г. по 2011 г. Была продемонстрирована эволюция подхода к лечениюнеишемической ДКМП в течение последних 30 лет. Пациенты были разделены на104 группы по периодам наблюдения: 1. 1977-1984 гг.
(n=66), 2. 1985-1990 гг.(n=102), 3. 1991-2000 гг. (n=197), 4. 2001-2011 гг. (n=238). Результаты показали,чтовтечениепоследнейдекады,терапии(иАПФ,медикаментознойнафонесочетаниябета-адреноблокаторы,оптимальнойдиуретики,антагонисты альдостерона, амиодарон) и имплантируемых антиаритмическихустройств отмечено снижение риска сердечно-сосудистой смертности на 85%при сравнении с группой пациентов первого периода, получавших толькодиуретики и дигоксин [62].Таким образом, с внедрением данных методовлечения также прослеживается увеличение продолжительности жизни у больныхДКМП, в том числе за счет снижения ВСС.Основной причиной смерти больных ДКМП служит рефрактерная застойнаясердечная недостаточность, на долю которой приходится 48-64% летальныхисходов [115].
Важной проблемой при этом заболевании является также ВСС,наступающая на фоне более или менее выраженной сердечной недостаточности.Ее удельный вес колеблется от 30 до 50% [76].Прогноз неишемической ДКМП в современных условиях, как правило,определяется в основном выраженностью застойной сердечной недостаточности,связанной прежде всего с величинами ФВ левого желудочка и его конечнодиастолического давления, или заклинивающего давления в легочных капиллярах[97], а также конечным диастолическим диаметром левого желудочка исистолическогодопплеровскогонеблагоприятноенаполнениядавлениявисследованиялегочнойприпрогностическоелевогожелудочкапоартерии[54].эхокардиографиизначениеАнализданных(ЭхоКГ)выявилнарушениярестриктивномутипудиастолическогосувеличениеммаксимальной скорости раннего диастолического наполнения и уменьшениемвремени ее замедления [61].
Отмечено также существенное влияние на исходДКМП показателей систолической функции правого желудочка - КДО и ФВ[120].11В связи с тем, что значительная часть больных ДКМП умирает внезапно,актуальным является вопрос о специфической профилактике ВСС в этой когортепациентов. ВСС – это ненасильственная смерть вследствие сердечной патологии,когда остановка кровообращения развивается в течение часа от моментаманифестации острых симптомов и ей предшествует внезапная потеря сознания[26]. Механизмами, лежащими в основе развития ВСС, в подавляющембольшинстве (90%) случаев являются фибрилляция желудочков (ФЖ) игемодинамически значимая желудочковая тахикардия (ЖТ) [98,109].
В настоящеевремя, по данным европейского общества кардиологов, от сердечно-сосудистыхзаболеваний в мире умирают около 17 миллионов человек в год, из которых 25%приходится на долю ВСС. При этом риск внезапной смерти выше у мужчин, чем уженщин и увеличивается с возрастом. Особое значение ВСС приобретает упациентов, перенесших инфаркт миокарда: в течение первого года еерегистрируют примерно у 12% таких больных [64]. Помимо ИБС наиболеераспространенными причинами ВСС являются кардиомиопатии [49].
На долюВСС приходится до 30% от общей смертности среди пациентов с ДКМП. Приэтом от 8% до 10% пациентов умирают внезапно с ХСН I ФК(NYHA) и до 20%при II-IVФК (NYHA) [136]. Однако в настоящее время не существуетспецифических предикторов ВСС. Любые факторы риска характеризуют какВСС, так и сердечно-сосудистую смертностьв целом. При ДКМП к нимотносятся:1.Низкая ФВ является независимым предиктором аритмической смертности,сердечно-сосудистой и общей смертности [4]. Данный вывод был подтвержден наосновании результатов многочисленных рандомизированных исследований,посвященных оценке эффективности ИКД в отношении первичной и вторичнойпрофилактики ВСС, во многих из которых одним из критериев включенияявлялась систолическая дисфункция (AVID, CIDS, SCD-HeFT) [4, 49, 81].
Следуетотметить, что в данные исследования входили не только пациенты с ДКМП.Наибольшее количество исследуемых было представлено лицами с ИБС. Только в12исследовании SCD-HeFT доля неишемической ДКМП составляла 48% больных.Кроме того, обращает на себя внимание вариабельность степени систолическойдисфункции ЛЖ (от 25% до 40%) у лиц, включенных в эти исследования. Такимобразом, пограничное значение ФВ 35%, являющееся, согласно действующимрекомендациям [55], поводом к обсуждению вопроса об имплантации ИКД,можно принимать с некоторой поправкой.2.Немаловажным фактором риска ВСС при ДКМП является блокада ЛНПГи/или продолжительность QRS-комплекса >150 мсек.
Результаты полученные висследовании CARE-HF в группе больных с ХСН III–IV ФК, с ФВ ЛЖ менее 35%и с длительностью комплекса QRS более 150 мс или с QRS от 120 до 149 мс иэхокардиографическими(ЭхоКГ)признакамидиссинхрониимиокарда,соптимальной медикаментозной терапией, трехлетняя смертность составила 11,7%против 7,9% в группе с имплантированными устройствами для сердечнойресинхронизирующейтерапии(CRT).Впервыебылопоказано,чторесинхронизирующая терапия сама по себе повышает 3-летнюю выживаемость на36%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
