Диссертация (1140786), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В практической деятельности такаяроль традиционно отводится нежизнеугрожающим желудочковым аритмиям:нЖТ и ЖЭ. Как демонстрирует наше исследование, изученные неинвазивныеэлектрофизиологические показатели могут претендовать на это место с большойобоснованностью и влиять, например, на сроки и очередность выполненияимплантаций ИКД и CRT-D и хирургических вмешательств, кратность визитов кврачу, планирования госпитализаций для коррекции консервативной терапии100(превентивное назначение антиаритмиков) и др. К очевидным достоинствампредлагаемых методик относится их простота и невысокая стоимость.Необходимо отметить ряд ограничений нашего исследования:1. Исключение пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий всвязи невозможностью оценки большинства изучаемых показателей при данномвиде аритмии. Вместе с тем известно, что больные с ФП составляют 24-35% отвсех пациентов с ДКМП [2], и эта аритмия сама по себеявляетсянеблагоприятным прогностическим признаком при изучаемой патологии [129].2.
Среди наших пациентов не было больных, ранее перенесших остановкукровообращения или имевших устойчивые желудочковые аритмии. Такимобразом, полученные данные имеют отношение лишь к первичной профилактикеВСС.3. Оценка показателей на фоне уже проводимой, в том числе антиаритмической,терапии. Вместе с тем, в современных условиях навряд ли имеет смысл оценкариска у пациентов без учета терапии, ранее доказавшей свою высокую (в томчисле в улучшении прогноза) эффективность.4.
Ограниченное число наблюдений, особенно в части оценки значения ВЧТ.Безусловно, необходимы дальнейшие, более широкие исследования для того,чтобы однозначно сделать вывод о целесообразности или нецелесообразностиприменения рассмотренных методик у больных с ДКМП для стратификациириска ВСС и проведения профилактических мероприятий.101ВЫВОДЫ1. У пациентов c ДКМП неинвазивные электрофизиологические показатели(турбулентность,вариабельностьритмасердца,DC/AC,микровольтнаяальтернация зубца Т) достоверно изменены: значения ТО, AC, mTWAmaх,mTWA5:00 статистически значимо выше, а TS, DC, SDNN, pNN50 достовернониже по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии, достоверночаще выявляются патологические значения ТРС (80,9% против 7,5%) и DC в зоневысокого и среднего риска (63% против 0%), что отражает сдвиг вегетативногобаланса в сторону симпатикотонии и повышение электрической нестабильностимиокарда.
Концентрация ВЧТ у больных с ДКМП в среднем достоверно выше посравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии: ВЧТ в крови пациентовпри ДКМП выявляется в 93 % случаев, а в 26,7 % случаев- превышаетреференсные значения.2. У пациентов с ДКМП выявлены корреляционные взаимосвязи неинвазивныхэлектрофизиологических показателей, отражающих вегетативный баланс: прямаясвязь DC c SDNN (rs=0,454) и pNN50 (rs=0,767), обратная связь AC с SDNN (rs=0,660), pNN50 (rs=-0,671) и TS (rs=-0,374) (p<0,05). Степень нарушения этихпоказателей соответствует степени систолической дисфункции миокарда ЛЖ, очем свидетельствует прямая корреляционная связь ФВ ЛЖ с SDNN (rs=0,500),pNN50 (rs=0,500) и DC (rs=0,492) и отрицательная с АС (rs=-0,390).3.
О высоком риске фатальных сердечно-сосудистых событий в течение четырехлет у больных с ДКМП свидетельствует значение AC более -4,5 мс(чувствительность 89%, специфичность 62%, ОШ 7,0), SDNN менее 80 мс(чувствительность 80%, специфичность 76%, ОШ 21), DC менее 1,5 мс(чувствительность 76%, специфичность 77%, ОШ 9,0), pNN50 менее 2,6%(чувствительность 76%, специфичность 64%, ОШ 6,0).4. Независимым предиктором фатальных сердечно-сосудистых событий в течениечетырех лет у больных ДКМП является ФВ ЛЖ, значение которой меньше или102равное26%позволяетпрогнозироватьнеблагоприятныйисходсчувствительностью 80% и специфичностью 90%, OШ 32,0.5.
При комбинированной оценке прогноза у больных ДКМП добавление к ФВЛЖ неинвазивных электрофизиологических показателей не предсказываетувеличениестепенирисканеблагоприятногоисходапосравнениюсизолированным использованием ФВ ЛЖ. Наиболее значимая комбинация«снижение ФВ ЛЖ и повышение АС» по степени прогнозируемого рискасоответствует изолированному снижению ФВ ЛЖ менее 27% (ОШ 32,0, ДИ 3,5289,9, p<0,0001).103ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. В качестве основного предиктора неблагоприятного исхода в течение четырехлет у больных с ДКМП и синусовым ритмом рекомендуется использовать ФВ ЛЖменее 27%.2.
Показатели ВРС и DC/АС рекомендуются к использованию в качестведополнительных предикторов фатальных сердечно-сосудистых событий убольных с ДКМП. О высоком риске свидетельствуют значения AC более -4,5 мс,DC менее 1,5 мс, SDNN менее 80 мс, pNN50 менее 2,6 %.3. mTWA100 нецелесообразно использовать в стратификации риска у больных сДКМП.104СПИСОК СОКРАЩЕНИЙВНСвегетативная нервная системаВСРвариабельность сердечного ритмаВССвнезапная сердечная смертьВЧТвысокочувствительный тропонин.ДКМПдилатационная кардиомиопатияЖАжелудочковая аритмияЖТжелудочковая тахикардияЖЭжелудочковые экстрасистолыИБСишемическая болезнь сердцаИММиндекс массы миокардаИКДимплантируемый кардиовертер-дефибрилляторКДОконечный диастолический объемКДРконечный диастолический размерКСОконечный систолический объемЛЖлевый желудочекММЛЖмасса миокарда левого желудочкаНЖЭнаджелудочковая экстрасистолиянЖТнеустойчивая желудочковая тахикардияСКФскорость клубочковой фильтрацииССЗсердечно-сосудистые заболваниятМЖПтолщина межжелудочковой перегородкитЗСтолщина задней стенки левого желудочкаТРСтурбулентность ритма сердцауЖТустойчивая желудочковая тахикардияФАфактор актуализацииФВ ЛЖфракция выброса левого желудочкаФКфункциональный классФПфибрилляция предсердий105ХМхолтеровское мониторированиеХСНхроническая сердечная недостаточностьЧССчастота сердечных сокращенийЭКГэлектрокардиограммаЭКСэлектрокардиостимуляторЭФИэлектрофизиологическое исследованиеЭхоКГэхокардиографияАСмощность ускорения ритма сердца (acceleration capacity)DCмощность замедления ритма сердца (deceleration capacity)mTWAмикровольтная альтернация зубца Т (T-wave alternans)pNN50процентная представленность эпизодов последовательных RRинтервалов более чем на 50 мс.SDNNстандартное отклонение всех анализируемых RR интерваловTOначало турбулентности (turbulence onset)TSнаклон турбулентности (turbulence slope)CRTCardiacResynchronizationTherapy–устройстводлякардиоресинхронизирующей терапииCRT-DCardiac Resynchronization Therapy Defibrillator – устройство длякардиоресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора106СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Амосова.
Е.Н., Киев, «Книга плюс», 1999, стр.48.2.Благова. О. В., Недоступ А.В. современные маски миокардита (отклинических синдромов к диагнозу). Российский кардиологический журнал № 5(109), 2014 стр. 13-223.Благова. О. В., Недоступ А.В., Павленко Е. В., Седов В. П., Коган Е. А.,Гагарина Н. В., Мершина Е. А., Сулимов В. А.; Инфаркт миокарда как типичноепроявлениенекомпактнойкардиомиопатии;российскийкардиологическийжурнал №10; 2016 г. стр. 80-924.Бокерия Л. А., Бокерия О.
Л., Киртбая Л. Н. Сердечная недостаточность ивнезапная сердечная смерть // Анналы аритмологии. 2009. № 4. С. 7–20.5.Бокерия О. Л., Шадания Я. Р., КислицинаО. Н. Использованиесовременных эхокардиографических подходов в определении показаний кпроведению кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с хроническойсердечной недостаточностью, анналы аритмологии, № 4, 2010стр. 32-346.Бокерия О. Л., Ахобеков А. А. анналы аритмологии, № 3, 2012 внезапнаясердечная смерть: механизмы возникновения и стратификация риска.
стр. 8.7.Букия И.Р., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Турбулентность ритма сердцаи микровольтная альтернации зубца т у больных с гипертрофией миокарда,вестник аритмологии, № 73, 2013, стр. 34-428.Вайханская Т. Г., Сивицкая Л. Н., Курушко Т. В., Даниленко Н. Г.,Мельникова О. П.1, Фролов А. В. Индивидуализированная оценка рискавнезапной сердечной смерти у пациентов с дилатационной кардиомиопатией.Российский кардиологический журнал. 2016;(11):27-35.9.Вайханская Т.Г., Коптюх Т.М., Фролов А.В., Мельникова О.П.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
