Диссертация (1140786), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В отделении проводилась коррекциятерапии ХСН с положительным эффектом. В течение последующего периодасостояние пациента оставалось стабильным. При повторном ХМ через 6 и 12месяцев существенных изменений всех исследованных показателей не выявлено.Пример 4 Снижение SDNN(<80 мс), pNN50 (<2,5%), DC(<1,5 мс), ФВ(<26%),повышение AC(>-4,5 мс); ВЧТ = 0,0157 пг/мл (0,003-0,014).Пациент Д. 16 лет, был госпитализирован в связи с декомпенсацией ХСН. Изанамнеза известно, что в течение последних 4х лет пациент наблюдался в НИИпедиатрии с подозрением на миодистрофию.
Значительное ухудшение состояниявтечение2хмесяцевдогоспитализации,когдапослеперенесеннойреспираторной инфекции, сопровождавшейся лихорадкой до 38С, прогрессивно89наросла одышка, выраженная слабость. При первичном физикальном осмотреобращал внимание акроцианоз, выраженная пульсация яремных вен, атрофиямышц, отеки не определялись. По данным общеклинического и биохимическогоанализов крови существенных изменений выявлено не было. Значение ВЧТсоставило 15,7 пг/дл. При ЭХО-КГ определялось значительное снижение ФВ до 914% на фоне дилатации левых камер сердца и диффузной гипокинезии.
Поданным МСКТ с контрастированием исключен коронарный атеросклероз. ПриХолтеровском мониторировании ЭКГ: SDNN 60 мс, pNN50 2%, AC –1,6 мс, DC0,6 мс (высокий риск), значение TO составило 0,01, TS 0,48, зарегистрированы2170 ЖЭ, 1 эпизод неустойчивой ЖТ. Максимальное значений mTWA составило83 мКВ в первом отведении и 30 мкВ во втором отведении, значение mTWA приЧСС 100/мин 12 мкВ в первом отведении и 10 мкВ во втором отведении, значенияmTWA в 5:00 часов 18 мкВ в первом отведении и 15 мкВ во втором отведении.
Вотделении проводилась коррекция терапии ХСН. Несмотря на проводимоелечение, спустя 2 недели от госпитализации у пациента отмечено резкоенарастание одышки, появление судорог, потливости, урежение ритма до 24/мин.Реанимационные мероприятия в полном объеме безуспешны. Констатированасмерть пациента. Вскрытие не проводилось.Пример 5 Значения SDNN, pNN50, DC, AC соответствующие низкому риску, ФВ= 25%.Пациент 62 лет, находился на стационарном лечении в связи с декомпенсациейХСН. Из анамнеза известно, что в течение 2-х лет повторные госпитализации сдиагнозомДКМП.Проводиласьтерапиякордароном,бисопрололомфозиноприлом, торасемидом. При первичном физикальном осмотре кожныепокровы обычной окраски, отеков нет, в легких хрипы не выслушивались, АД105/65 мм рт.ст., ЧСС 72/мин. По данным общеклинического и биохимическогоанализов крови существенные изменения не определялись.
При ЭХО-КГ ФВ 25%на фоне дилатации ЛЖ и диффузной гипокинезии. По данным МСКТ сконтрастированием исключен коронарный атеросклероз. При Холтеровском90мониторировании ЭКГ SDNN 146 мс (низкий риск), pNN50 5% (низкий риск), AC–7 мс (низкий риск), DC 7 мс (низкий риск), желудочковые нарушения ритма нерегистрировались. Максимальное значение mTWA составило 19 мКВ в первомотведении и 22 мкВ во втором отведении, значение mTWA при ЧСС 100/мин 21мкВ в первом отведении и 17 мкВ во втором отведении, значения mTWA в 5:00часов 0 мкВ в первом отведении и 0 мкВ во втором отведении. В отделениипроводилась коррекция терапии ХСН с положительным эффектом. В течениепоследующего периода состояние пациента оставалось стабильным.
Приповторном ХМ через 6 и 12 месяцев существенных изменений всехисследованных показателей не выявлено.91ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕДилатационная кардиомиопатия - заболевание с плохим прогнозом. Вместе с тем,использование современных методов лечения (оптимальная медикаментознаятерапияХСН,включаявнекоторыхситуацияхэтиотропноелечение,имплантации устройств для профилактики ВСС и лечения ХСН, методыоперативнойкоррекцииразмеракамерсердца,дисфункцииклапанов,трасплантация сердца) позволяет улучшить выживаемость таких пациентов [72].Важнымаспектомвтактикеведениябольныхявляетсясвоевременнаянаправленность всех возможных лечебно-профилактических мероприятий напациентов высокого риска фатальных сердечно-сосудистых событий, к которымможно, в первую очередь, отнести ВСС и смерть от прогрессирования ХСН,занимающих лидирующие позиции в структуре летальности при ДКМП.
Такимобразом, стратификация риска при ДКМП остается актуальной задачей. Преждевсего, речь идет о стратификации риска ВСС, сам факт развития которой всегдаявляется неожиданным и драматическим событием. К сожалению, как при ДКМП,так и при ИБС до сих пор не выявлено маркера, специфически отражающегоповышение риска именно фатальных аритмических событий.
Все предложенныедля этого методики демонстрировали свою прогностическую значимость как дляВСС, так и для смерти от других сердечно-сосудистых причин [20]. Одним изтаких подходов является использование неинвазивных электрофизиологическихпоказателей, отражающих повышение электрической нестабильности миокарданепосредственно или опосредованно через вегетативную дисфункцию. Хорошозарекомендовавшие себя при ИБС, эти предикторы при ДКМП остаютсямалоизученными,особенновпроспективныхисследованиях.Внашемисследовании мы оценили их значимость в стратификации риска фатальныхсердечно-сосудистых событий у больных с ДКМП в течение четырех летнаблюдения в сопоставлении с традиционными факторами риска.Прежде всего, необходимо отметить, что в целом доля и структура фатальныхсобытий в нашей когорте пациентов оказались сопоставимы с известной92статистикой при ДКМП: годичная летальность составила 5,6%, а четырехлетняя 16,6%, причем доля аритмических событий занимает около четверти (22%) всехслучаев достижения конечной точки.
Согласно полученным нами данным, самфакт наличия ДКМП (то есть снижение ФВ и расширение ЛЖ) сопряжен снарушением показателей, отражающих вегетативный баланс: по сравнению сконтрольной группой больные с ДКМП имели значимое снижение показателейВРС (SDNN и pNN50), очень высокий процент нарушения ТРС (81%, причемполовина случаев представлена наиболее неблагоприятным вторым типомнарушения), более низкое среднее значение DC (у 54% пациентов этот показательрегистрировался в зоне высокого и среднего риска неблагоприятного исхода,рассчитанных ранее для больных, перенесших инфаркт миокарда [16]), болеевысокую АС. Все эти сдвиги отражают симпатикотонию, характерную для ХСН.Вместе с тем, у наших больных выявлена корреляционная взаимосвязь ВРС,DC/AC с ФВ ЛЖ, но не с классом ХСН. Объяснение данного факта может бытьследующим: класс ХСН по сути отражает степень компенсации тех расстройствкровообращения, которые возникают при нарушении сократимости сердца, изависит от целого комплекса взаимоотношений между различными звеньяминейрогуморальной регуляции и морфометрическими показателями сердца.
Самаже симпатикотония является лишь одним из элементов таких расстройств,направленных на компенсацию сниженного сердечного выброса. В целом наширезультаты изучения особенностей ТРС и ВРС при ДКМП совпадают с даннымилитературы [18,82]. Что касается DC и АС, то сравнения этих показателей уздоровых лиц и у пациентов с ДКМП в доступной литературе мы не встретили. Внедавно опубликованном исследовании Фролова А.В. и соавт. отмечается, что DCв зоне высокого и среднего риска у больных с ДКМП и аритмическимисобытиями составила около 50%, однако в окончательную модель стратификациириска ВСС при ДКМП, разработанную авторами, этот показатель не вошел [18].
Вцелом, сравнивая наши данные с результатами указанного исследования,наиболее близкого нашей работе по дизайну и срокам наблюдения, необходимо93учитывать высокий процент аритмических событий, отмеченный белорусскимиавторами: 32,2% против 3,7% в нашей когорте (p<0,01). Этот факт может бытьобъяснен как более тяжелыми пациентами в работе Фролова А.В. и соавт.(средняя ФВ 28,2± 11,1% против 30,0±10,0 % у наших больных, средний классХСН 2,9±0,5 ФК против 2,3±1 ФК), так и особенностями проводимого лечения.
Вчастности, амиодарон получали 70% пациентов с ДКМП, включенных в нашеисследование, тогда как характер антиаритмической терапии (за исключениемназначения бета-блокаторов) из представленных в статье Фролова А.В. и соавт.данных неясен.Необходимо отметить, что в нашем исследовании и ВСР, и DC/AC оказалисьдостаточно значимыми предикторами фатальных событий, уступившими лишьФВ ЛЖ и сопоставимыми с таким грозным осложнением заболевания как ХСН IVФК. Интересно, что по своему значению (AUC=0,805) и чувствительности (89%)на первое место среди предикторов вышла AC.
В исследованиях опубликованныхранее, включая больных с постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом[17, 122], основное значение имел показатель DC, а АС рассматривалась лишь какдополнительный критерий в плане оценки симметричности изменений DC и AC:считается, что в норме кривая DC/AC должна иметь симметричный характер,тогда как для сердечно-сосудистых заболеваний с плохим прогнозом характернаасимметричная кривая [15]. Нами впервые продемонстрировано, что АС убольных с ДКМП может иметь самостоятельное значение в стратификации риска.Более того, она явилась единственным маркером вегетативного дисбаланса,использование которого в комбинации с ФВ ЛЖ не снижало значимостьпоследней (ОШ для ФВ менее 26% и для ФВ<26%+АС> -4,3 мс было равным исоставило 32). С учетом тех постулатов, которые выдвигают авторы методикиопределения DC/AC (возможность изолированной оценки симпатического ипарасимпатического звена вегетативной нервной системы) можно предположить,что по сравнению с DC бóльшее значение АС в стратификации риска можетдемонстрировать, что решающее значение в отражении степени риска при ДКМП94имеет степень избыточной симпатикотонии по сравнению со снижениемвагусного компонента регуляции сердечной деятельности.ВСР при ДКМП продемонстрировала чуть худшие, но в целом сопоставимые сАС результаты как в отношении сравнения с контрольной группой, так и присопоставлении умерших и выживших пациентов, причем снижение SDNN менее80 мс из всех электрокардиографических предикторов в максимальной степениувеличивалорискнеблагоприятногоисхода.Такимобразом,итакая«заслуженная» методика как оценка ВСР, несмотря на появление новых способовоценки вегетативного дисбаланса, подтвердила свою актуальность.Что касается ТРС, то в ходе нашего исследования не удалось подтвердить еепрогностической значимости: при ДКМП показатели были достоверно хуже, чемв группе контроля, но их отличие у умерших и выживших пациентов былонедостоверным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
