Диссертация (1140786), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Результаты ROC-анализа для наиболееважных предикторов суммированы в таблице 21. В целом определенные в данномисследовании пограничные значения ФВ, DC и SDNN при ДКМП оказались нижеобщепринятых показателей, характеризующих высокий риск неблагоприятногоисхода у пациентов с ИБС (то есть для ДКМП критерии оказались болеежесткими). Результаты сравнения степени увеличения риска фатальных сердечнососудистых событий при нарушении отдельных показателей продемонстрированына рисунке 23.82Таблица 21Наиболее важные предикторы фатальных сердечно-сосудистых (приизолированном использовании) у пациентов с ДКМП (ROC-анализ)ПредикторAUCПограничное Чувствительность СпецифичностьpЗначениеФВ0,93126%80%90%ХСН0,806IV ФК78%67%<0,05AC0,805-4,3 мс89%62%<0,05SDNN0,79079,5 мс80%76%<0,05DC0,7801,4 мс76%77%<0,05pNN500,7732,5%76%64%<0,05<0,05Рис. 23.
Относительный риск фатальных сердечно-сосудистых событий приизолированном нарушении отдельных факторов833.3Комбинированнаяоценкарискасердечно-сосудистойсмертиупациентов с ДКМПМы предположили, что, использование комбинации из нескольких наиболееважных предикторов позволит дополнительно улучшить стратификацию рискасердечно-сосудистой смерти при ДКМП.
В связи с этим был выполнен анализвлияния сочетания нескольких наиболее значимых факторов на риск сердечнососудистой смерти. За «золотой стандарт» сравнения мы приняли ОШ 32 при ФВменее 26%, как максимальное увеличение степени риска при использованииодного предиктора. Результаты анализа представлены на (рис. 24). Обращает насебявнимание,чтодобавлениекФВЛЖлюбогоизнеинвазивныхэлектрофизиологических предикторов не сопровождалось увеличением степенириска по сравнению с использованием ФВ изолированно.
Наиболее значимаякомбинация ФВ и электрокардиографического маркера ФВ<26%+ AC>-4,3 мс постепени риска была лишь сопоставима с изолированным снижением ФВ (ОШ 32,ДИ 3,5-289,9, p=0,0001). Улучшить стратификацию позволило лишь выделениегруппы крайне тяжелых пациентов с сочетанием ХСН IV ф.кл. и ФВ<26%. Притаком сочетании факторов риск фатальных событий увеличивался в 55 раз (ОШ55,0, ДИ 5,0-593,4, p <0,0002). Вместе с тем, выявленное в нашем исследованиипограничное значение ФВ<26% превысило по увеличению степени рискакомбинацию, закрепленную в современных рекомендациях по имплантации ИКД(ФВ<35%+ХСН III-IV ф.кл), для которой ОШ составило 9,6 (ДИ 1,7-52,9,р=0,006).
Данное значение было ниже, чем при изолированном использованииSDNN (ОШ 21) и практически сопоставимо с ОШ при применении DC (ОШ 9,0).84Рис. 24. Относительный риск фатальных сердечно-сосудистых событий присочетании различных факторов риска3.4 Многофакторный анализ риска сердечно-сосудистой смерти у пациентовс ДКМПДлявыявлениянезависимыхпредиктороврискафатальныхсердечно-сосудистых событий в течение 48 месяцев у больных с ДКМП был проведенанализ с использованием метода логистической регрессии.
В логистическийанализ были включены предикторы, продемонстрировавшие свою значимость приоднофакторном анализе (глава 3.2.3): ФВ, ХСН, SDNN, pNN50, DC, AC, нЖТ(таблица 22)85Таблица 22Результаты многофакторного анализа (логистическая регрессия)предикторов фатальных сердечно-сосудистых событий при ДКМППредикторОтношениерисков0,8495%доверительныйинтервал0,720-0,980ФВР<0,05ХСН≥IIIФК1,840,185-18,466>0,05ХСН IVФК0,270,035-2,216>0,05SDNN1,000,954-1,056>0,05pNN500,890,564-1,420>0,05DC1,000,712-1,411>0,05AC1,030,720-1,492>0,05нЖТ1,510,966-2,372>0,05При многофакторном анализе обнаружено, что при ДКМП только ФВ являетсянезависимым предиктором фатальных сердечно-сосудистых событий.86Приведем примеры пациентов с различными нарушениями изученных факторовриска.Пример 1 Снижение SDNN (≤80 мс), pNN50 (<2,5%), DC (<1,5 мс), ФВ(<26%),повышение AC(>-4,5 мс), TWAmax (> 62 мкВ); ВЧТ = 0,006 пг/мл (0,003-0,014).Пациентка З.
30 лет, была госпитализирована в связи с декомпенсацией ХСН. Изанамнеза известно, что прогрессивное нарастание одышки в течение 3х месяцевпосле перенесенной респираторной инфекции. При первичном физикальномосмотре акроцианоз, пастозность нижних конечностей, асцит, гепатомегалия. Поданным общеклинического и биохимического анализов крови существенныеизменения не определялись. ВЧТ 6 пг/мл. При ЭХО-КГ ФВ 11% на фоневыраженной дилатации ЛЖ и диффузной гипокинезии.
Кроме того, определялсянекомпактный слой миокарда (соотношение некомпактного и компактного слоев10/5 мм). По данным МСКТ с контрастированием исключен коронарныйатеросклероз. При Холтеровском мониторировании ЭКГ SDNN 80 мс, pNN50 1%,AC –2 мс, DC 1 мс (высокий риск), значение TO составило 0,01, TS 0,74,зарегистрированы 193 ЖЭ, 2 эпизода неустойчивой ЖТ. Максимальное значенийmTWA составило 78 мКВ в первом отведении и 91 мкВ во втором отведении,значние mTWA при ЧСС 100/мин 35 мкВ в первом отведении и 10 мкВ во второмотмедении, значения mTWA в 5:00 часов 5 мкВ в первом отведении и 0 мкВ вовтором отведении. В отделении проводилась коррекция терапии ХСН сположительным эффектом.
В дальнейшем пациентке был имплантирован КД. Втечение последующего периода проводились повторные госпитализации в связи сдекомпенсацией ХСН. Срабатываний КД не фиксировалось. Спустя 34 месяцапосле включение в исследование пациентка была повторно госпитализирована встационар в связи с декомпенсацией ХСН, где, несмотря на проводимую терапию,отмечалось прогрессирующее нарастание одышки, выраженное урежение пульса.Реанимационные мероприятия в полном объеме безуспешны. Констатированасмерть пациентки. Вскрытие не проводилось.87Пример 2 Снижение SDNN (< 80 мс), pNN50 (<2,5%), DC(<1,5 мс), ФВ(<26%),повышение AC(>-4,5 мс), TWAmax (>62 мкВ); ВЧТ = 0,0042 пг/мл (0,003-0,014).Пациент М.
27 лет, находился на стационарном лечении в связи с декомпенсациейХСН по малому кругу кровообращения. Из анамнеза известно, что в течение 2-хлет повторные госпитализации с диагнозом ДКМП. Проводилась терапиядиуретиками,бета-адреноблокаторами,ингибиторамиангиотензинпревращающего фермента с эффектом. Постепенное ухудшениесостояния в течение 2х месяцев до госпитализации. При первичном физикальномосмотре кожные покровы бледные, отеков нет. В общеклиническом ибиохимическом анализах крови существенные изменения не определялись.
ВЧТ4,2 пг/мл. При ЭХО-КГ ФВ 16% на фоне выраженной дилатации ЛЖ и диффузнойгипокинезии. Кроме того, не исключалось наличие некомпактного слоя миокарда.По данным МСКТ с контрастированием, был исключен коронарный атеросклероз,обращала внимание повышенная трабекулярность миокарда ЛЖ, не достигавшаякритериевсиндроманекомпактногомиокарда.ПриХолтеровскоммониторировании ЭКГ SDNN 76 мс, pNN50 1%, AC –2 мс, DC 1 мс (высокийриск), значение TO составило 0,07, TS 12, зарегистрированы 10 ЖЭ.Максимальное значений mTWA составило 76 мКВ в первом отведении и 95 мкВво втором отведении, значение mTWA при ЧСС 100/мин 356 мкВ в первомотведении и 7 мкВ во втором отведении, значения mTWA в 5:00 часов 31 мкВ впервом отведении и 13 мкВ во втором отведении.
В отделении проводиласькоррекция терапии ХСН с положительным эффектом. После выписки состояниепациента оставалось стабильным. Рекомендована имплантация КД, от которойпациент отказался. Спустя 32 месяца от включения в исследование, пациент былобнаружен дома родственниками на полу без сознания. Бригадой СМПконстатирована смерть. Вскрытие не проводилось.88Пример 3 Нормальные значения SDNN (> 80 мс), pNN50 (> 2,5%), TWAmax (< 62мкВ), ФВ превышающая пограничное значение (>26%), ВЧТ = 0,003 пг/мл (0,0030,014), повышение AC(>-4,5 мс) и снижение DC(<1,5 мс).Пациент 54 лет, находился на стационарном лечении в связи с декомпенсациейХСН. Из анамнеза известно, что в течение 3-х лет повторные госпитализации сдиагнозом ДКМП, неустойчивая ЖТ. Проводилась терапия кордароном,престариумом.
При первичном физикальном осмотре кожные покровы обычнойокраски, отеков нет, в легких хрипы не выслушивались, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС68/мин. По данным общеклинического и биохимического анализов кровисущественные изменения не определялись. ВЧТ 3,2 пг/мл. При ЭХО-КГ ФВ 40%на фоне дилатации ЛЖ и диффузной гипокинезии, выявлен некомпактный слоймиокарда ЛЖ. По данным МСКТ с контрастированием исключен коронарныйатеросклероз. При Холтеровском мониторировании ЭКГ SDNN 153 мс, pNN504%, AC –2 мс, DC 1 мс (высокий риск), значение TO составило 0,02, TS 7,74,зарегистрированы 28 ЖЭ, 1 неустойчивый пароксизм ЖТ. Максимальноезначение mTWA составило 47 мКВ в первом отведении и 32 мкВ во второмотведении, значение mTWA при ЧСС 100/мин 24 мкВ в первом отведении и 11мкВ во втором отведении, значения mTWA в 5:00 часов 0 мкВ в первомотведении и 0 мкВ во втором отведении.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
