Диссертация (1140786), страница 11
Текст из файла (страница 11)
23). При анализе выживаемости по методу Каплана-Мейеранаблюдалосьдостоверноеразличиекривых,отображающихнаступлениеконечной точки (p<0,0001) (рис. 12). В нашем исследовании у всех умершихпациентов ФВ при включении в исследование была менее 26%, лишь у больного соправданным срабатыванием ИКД она составляла 32%.Таблица 17Значимость морфофункциональных показателей сердца в прогнозированиириска фатальных событий у пациентов с ДКМП(ROC-анализ)ПредикторAUCПограничноезначениеЧувствительностьСпецифичностьРФВ0,93198%80%53%49%78%62%70%78%90%100%100%67%75%50%47%40%47%33%33%33%<0,05<0,05<0,05ХСНVTIdp/dt0,8060,6670,521КДРКДОЕ/А0,2860,2530,28917%26%34%35%IVФК10,6 см553 ммрт.ст./сек6,5 см199 мл1,1МЖП0,5140,95 см60%33%>0,05ЗСЛЖММЛЖИММЛЖ0,5770,4100,4600,85 см307 г12580%73%93%44%33%33%>0,05>0,05>0,05<0,05<0,05>0,05<0,0568Рис.
11. ROC-кривая взаимосвязи значений ФВ и смертности у больных сДКМП (AUC 0,931, р<0,05)Рис. 12. Кривые выживаемости у пациентов с ФВ выше и ниже 26%69Использование в качестве пограничного других значений ФВ, характеризовалось,нанашвзгляд,менееоптимальнымсоотношениемчувствительность/специфичность. Так значение ФВ ЛЖ 17% при увеличениичувствительностиснижалозначениеспецифичностидо78%.Внашемисследовании значение ФВ менее 17% среди достигших конечной точки имели 7(78%) больных. Стандартным критическим значением ФВ, использующимся дляопределения показаний к имплантации ИКД, является 35% [55].
В нашемисследовании этот показатель имел 100% специфичность (таблица 17), ночувствительность составила 49%. 53% выживших больных (n=24) при включениив наше исследование имели ФВ ниже 35%.Другиеморфофункциональныепоказателисердца,определяемыеприэхокардиографии, оказались либо незначимыми (p>0,05) в качестве предикторовнеблагоприятного исхода (VTI, толщина стенок ЛЖ, МММЛЖ, ИММЛЖ), либоимели очень низкое (AUC=0,253-0,521) предсказательное значение (dp/dt, КДР,КДО, E/A) и невысокие чувствительность и специфичность.После ФВ ЛЖ второй по значимости силой обладала математическая модель,использующая ФК ХСН (AUC= 0,806). (рис.
13)70Рис. 13. ROC-кривая взаимосвязи значений ХСН и смертностиу больных ДКМП (AUC= 0,806, p<0,05)Наличие ХСН IV ФК с 78%-ной чувствительностью и 67%-ной специфичностьюпредсказывало увеличение риска фатальных событий среди пациентов с ДКМП в17,5 раз (ОШ=17,5 (95% ДИ 1,3-37,9), р<0,01 (рис. 23). При анализе по методуКаплана-Мейера наблюдалось достоверное различие кривых выживаемости дляIV ФК и других ФК ХСН (p<0,001) (рис. 14). Вместе с тем, наличие ХСН III ФК,согласно действующим рекомендациям также являющееся одним из показаний кимплантации ИКД, не продемонстрировало существенного влияния на конечнуюточку (рис.
14).71Рис. 14. Кривые выживаемости пациентов с ДКМПв зависимости от ФК ХСНСреди неинвазивных электрофизиологических предикторов, характеризующихсостояние ВНС, наибольшей силой характеризовалась математическая модель,использующая AC. По значению AUC (0,805) она была практически сопоставимас применением в качестве предиктора ХСН. Превышение величины -4,3 мс счувствительностью89%испецифичностью62%позволялопредсказатьувеличение риска фатальных событий в 7 раз (ОШ=7,0, ДИ 1,3-38,1, р<0,05).
Увосьми (89%) умерших пациентов значение АС превышало пограничное. Средивыживших пациентов данные значения регистрировались у 15 человек (33%).72Таблица 18Значимость неинвазивных электрофизиологических предикторов,отражающих вегетативный баланс, в прогнозировании риска фатальныхсобытий у пациентов с ДКМП (ROC-анализ)ПредикторAUCПограничное Чувствительность СпецифичностьЗначениеpAC0,805-4,3 мс89%62%<0,05SDNN0,79079,5 мс80%76%<0,05DC0,7801,4 мс76%77%<0,05pNN500,7732,5%76%64%<0,05ТS0,6811,09 мс/RR66%33%=0,09ТО0,4430,005%48%44%>0,05Рис. 15. ROC-кривая взаимосвязи значении AC и смертности у больныхДКМП (AUC 0,805, p<0,05)73Рис. 16.
Кривые выживаемости у пациентов с ДКМП с АСбольше и меньше -4,3Близкие результаты продемонстрировал показатель DC, имеющий меньшуючувствительность, но большую специфичность по сравнению с AC и ХСН(таблица18).Пограничноезначениеданногопоказателя,отражающеедевятикртаное увеличение риска неблагоприятного исхода при ДКМП оказалосьниже, чем в исследованиях у постинфарктных больных [16] и составило 1,4 мс.74Рис. 16.
ROC-кривая взаимосвязи значений DC и смертности при ДКМП(AUC 0,780, p<0,05)Рис. 17. Кривые выживаемости у пациентов с ДКМП с DСбольше и меньше 1,5 мс75Сила математической модели, использующей SDNN, была умеренной, однакостепень увеличения риска неблагоприятного исхода при снижении данногопоказателя меньше 80 мс была очень высокой (ОШ 21 (ДИ 2,4-196,2, p<0,05).Чувствительность данного предиктора составила 80%, а специфичность - 76%.При анализе выживаемости по методу Каплана-Мейера определялись высокодостоверные различия (p<0,0001) кривых для пациентов, имеющих привключении в исследование SDNN больше и меньше 80 мс (рис.
19).Рис. 18. ROC-кривая взаимосвязи значений SDNN и смертности при ДКМП(AUC 0,790, p<0,05)76Рис. 19. Кривые выживаемости для пациентов с ДКМП, имеющих SDNNбольше и меньше 80 мсДругой показатель ВРС (pNN50) продемонстрировал 6-кратное увеличение рискафатальныхсобытий(ОШ6,0,ДИ1,3-29,3,p<0,05),однакопосилематематической модели, чувствительности и специфичности уступал SDNN (рис.19 и 23).77Рис.
19. ROC-кривая взаимосвязи значении pNN50 и смертности у больныхДКМП (AUC 0,773, p<0,05)Рис. 20. Кривые выживаемости у пациентов с ДКМП при pNN50выше и ниже 2,5%78При проведении ROC-анализа в отношении ТРС силой на уровне тенденции кдостоверности (p=0,09) обладала лишь математическая модель, описывающаяабсолютныезначенияTS(площадьподкривой0,681)(таблица18).Прогностической значимости TO не выявлено (р>0,05).
Кроме того, былапроанализирована группа пациентов с одновременным нарушением TO и TS сиспользованием общепринятых критериев (нарушение ТРС второго типа поSchmidt и Bauer [36]). Достоверного увеличения риска смерти при сочетаниинарушения ТО и TS также выявлено не было (р>0,05).При проведении ROC-анализа в отношении mTWA достаточной силой обладаламатематическая модель, использующая показатели mTWAmax при ФА 1/8 и 1/32 во2-ом стандартном отведении (площадь под кривой 0,753 и 0,740 соответственно,р<0,05) (рис. 21 и 22) Пороговое значение максимального значения mTWA во 2стандартном отведении при ФА 1/8 для стратификации риска составило 62 мкВ(чувствительность 80%, специфичность 66%) (таблица 19). Однако снижениеmTWAmax ниже этого значения не приводило к достоверному увеличению рискафатальных событий в когорте пациентов с ДКМП.Каплана-Мейера было обнаружено, что дляПри анализе по методуmTWAmax выше и ниже 62 мкВ,кривые выживаемости достоверно не различались (p>0,05).
Пороговое значениепрогностической ценности максимальной mTWA во 2-м стандартном отведениии ФА 1/32 составило 29 мкВ (чувствительность 78%, специфичность 56%).Превышение этого значения также не приводило к достоверному увеличениюриска смерти при ДКМП.
Также не было обнаружено достоверных различий(р>0,05) при анализе выживаемости по методу Каплана-Мейера.79Таблица 19Значимость mTWA в прогнозировании риска фатальных событий упациентов с ДКМП (ROC-анализ)ПредикторAUCПограничноеЧувствительностьСпецифичностьРзначениеTWAmax 1/8 1 отв.0,69960,5 мкВ73%56%=0,06TWAmax 1/32 1 отв.0,66930 мкВ73%56%>0,05TWA5:00 1/8 1 отв.0,4498,5 мкВ56%44%>0,05TWA5:00 1/32 1 отв. 0,2994,5 мкВ44%32%=0,059TWA100 1/8 1 отв.0,57318,5 мкВ60%76%>0,05TWAmax 1/32 1 отв.0,51514,5 мкВ51%55%>0,05TWAmax 1/8 2 отв.0,75356 мкВ89%55%<0,0562 мкВ80%66%29 мкВ78%56%<0,050,24313,5 мкВ36%44%<0,05TWA5:00 1/32 2 отв.
0,2545,5 мкВ36%33%<0,05TWA100 1/8 2 отв.0,48617,5 мкВ53%55%>0,05TWA100 1/32 2 отв.0,5311,5 мкВ51%44%>0,05TWAmax 1/32 2 отв. 0,740TWA5:00 1/8 2 отв.80Рис. 21. ROC-кривая взаимосвязи значения mTWAmax при ФА 1/8 во второммониторном отведении и смертности при ДКМП (AUC 0,753, р<0,05)Рис. 22. ROC-кривая взаимосвязи значения максимальной mTWA при ФА1/32 во 2-ом стандартном отведении и смертности при ДКМП(AUC 0,740, p<0,05)81mTWA100 не имела прогностического значения, а модель с применением mTWA вутренниечасы(mTWA05:00)хотяипродемонстрироваластатистическуюдостоверность, однако низкие значения AUC, чувствительности и специфичности(таблица19)непозволяютсчитатьэтотпоказательпредикторомнеблагоприятного исхода, что и было подтверждено при расчете ОШ ипостроения кривых выживаемости.В нашем исследовании не выявлено прогностического значения гуморальныхпоказателей (ВЧТ, креатинин, СКФ) в стратификации риска фатальных событийпри ДКМП (таблица 20).Таблица 20Значимость ВЧТ и креатинина в прогнозировании риска фатальныхсобытий у пациентов с ДКМП (ROC-анализ)ПредикторAUCПограничноеЧувствительностьСпецифичностьРЗначениеВЧТ0,4657,1 пг/мл60%30%>0,05Креатинин0,3631,0 мг/дл42%33%>0,05СКФckd-epi0,57376 мл/мин60%56%>0,05***Таким образом, наиболее значимыми факторами, достоверно влиявшими нариск наступления конечной точки, были ФВ ЛЖ, класс ХСН, показатели ВРС, АСи DC, на грани достоверности –нЖТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
