Диссертация (1140786), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Кроме того, зарегистрирован один эпизод оправданногосрабатывания ИКД в связи с быстрой желудочковой тахикардией, который можетрассматриваться как эквивалент ВСС. Два пациента умерли в нашем стационаре,у них было выполнено вскрытие. В остальных случаях вскрытия не проводилось,информация об обстоятельствах смерти была получена от родственниковумерших: летальные исходы произошли в других медицинских учреждениях,куда больные госпитализировались в связи с прогрессированием ХСН. Летальныхисходов среди больных с ИКД, CRT и в контрольной группе за время наблюденияне было.
Таким образом, лишь два события (ВСС и оправданное срабатываниеИКД) можно расценить как аритмические. Тем не менее, все конечные точкибыли связаны с сердечно-сосудистыми причинами и составили 17% в течение 4-хлет наблюдения. В связи с этим дальнейший анализ проводился в целом для всехконечных точек (n= 9).2% 2%13%ВССмотивированноесрабатываниеИКДсмертьотпрогрессированияХСН83%выжившиеРис. 8.
Клинические исходы у пациентов с ДКМП в течение 48 месяцевнаблюдения583.2.2.Сравнительныйморфофункциональных,анализнеинвазивныхклиническихособенностей,электрофизиологическихигуморальных показателей у умерших и выживших пациентовДля оценки прогностической значимости предикторов ВСС все пациентыосновной группы, включенные в исследование, были разбиты на подгруппывыживших (n=45) и умерших в течение 4-х лет наблюдения (n=9). Последняягруппа включала также случай оправданного срабатывания ИКД. Умершиепациенты характеризовались достоверно более высоким функциональнымклассом ХСН: ХСН III-IV функционального класса в этой подгруппедиагностирована в 77% случаев, тогда как среди выживших в 2 раза реже (34%).Также в подгруппе умерших существенно ниже была средняя ФВ ЛЖ и большесредний размер ЛЖ (КДР и КСО) (таблицы 10-11).
Кроме того, в группе умершихбольных встречались эпизоды неустойчивой ЖТ, тогда как в контрольной группеданный вид аритмии зарегистрирован не был. Частота выявления и количествонаджелудочковых нарушений ритма за сутки различались недостоверно (таблица12). Не влияли на исходы пол, возраст, давность заболевания, ширина QRS, длинаPQ, показатели VTI, dp/dt, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ. Также невыявлено достоверных различий в этиологии заболевания среди больных сразличными исходами (таблица 11).59Таблица 10Клинико-демографические характеристики пациентов c ДКМП в подгруппахвыживших и умершихХарактеристикаПол (муж/жен)Возраст, летДавностьзаболеванияФункциональныйкласс ХСН0IIIIIIIVЭтиологияДКМП:воспалительнаягенетическаяидиопатическаясмешаннаятоксическаяУмершиеВыжившиеДостоверность(n=9)(n=45)различий7(78%)/2(22%) 29(64%)/16(36%)>0,0538[28;54]42[31;58]>0,0524[17;31]23[15;43]>0,052(22%)2(22%)5(55%)4(9%)3(7%)23(51%)12(27%)3(7%)4 (44,4%)0 (0%)2 (22,2%)3 (33,3%)0(0%)15 (33,3%)4 (8,8%)16 (35,5%)8 (17,7%)2 (4,4%)<0,05>0,0560Таблица 11Показатели ЭКГ и эхокардиографии у пациентов c ДКМП в подгруппахвыживших и умершихПоказательQRS, мсУмершие(n=9)105[145;195]Выжившие(n=45)110 [100;130]Достоверностьразличийp>0,05PQ, мс170[145;195]160 [150;180]p>0,05тМЖП, см1,0 [0,9;1,1]1,0 [0,9;1,1]p>0,05тЗСЛЖ, см1,0 [0,7;1,1]1,0 [0,9;1,1]p>0,05ММЛЖ, г342 [257;497]319 [303;407]p>0,05ИММ, г/м2206 [119;300]167 [152;250]p>0,05КДР, см7 [6;8]6 [6;7]р<0,05КДО196 [179;210]р<0,05Е/А240[193;255]2 [1;3]1,1[0,9;2,0]р<0,05VTI8 [4;14]12[8;13]p>0,05dp/dt614 [482;826]652[494;772]p>0,05ФВ, %14 [11;21]34 [28;40]р<0,0561Таблица 12Результаты холтеровского мониторирования у пациентов c ДКМП вподгруппах выживших и умершихПоказательЧСС ср.
днемУмершие(n=9)69[66;84]Выжившие(n=45)75[66;86]Достоверностьразличийp>0,05ЧСС ср. ночью75[63;87]63[57;69]р<0,05СВЭ12[1;69]16[5;6]p>0,05СВТ00[0;1]p>0,05ЖЭ124[32;144]67[12;221]p>0,05ЖЭ парные0[0;2]0p>0,05нЖТ1[0;3]0р<0,05Поданнымхолтеровскогомониторирования,умершиепациентыхарактеризовались более высокими значениями средней ЧСС в ночные часы, вдневное время ЧСС в подгруппах достоверно не различалась (таблица 12). Такжео более выраженной симпатикотонии и снижении «парасимпатической защиты» вподгруппе умерших свидетельствуют достоверно более низкие значения SDNN,pNN50, DC и более высокая АС (таблица 13).
Для ТРС статистически значимыхразличий выявлено не было. Вместе с тем, обращает на себя внимание тенденцияк более низкой TS, а также высокая частота нарушений ТРС второго типа вподгруппе умерших (две трети от числа наблюдений по сравнению с 1/3 случаевсреди выживших пациентов) (таблица 13).62Таблица 13Показатели вегетативного статуса у пациентов c ДКМП в подгруппахвыживших и умершихПоказательУмершие(n=9)Выжившие (n=45)Частотаизолированногонарушения ТО, числобольных/доляЧастотаизолированногонарушения ТS, числобольных/доляЧастотаодновременногонарушения ТО и TS,число больных/доляАбсолютные значенияTO3(33,3%)18(40%)Достоверностьразличий>0,050 (0%)1(2,2%)>0,056 (66,7 %)17(37,8%)>0,050,00[0,01;0,02]0,00[0,00;0,03]>0,051,0[0,6;3,5]4,0[1,0;7,0]=0,0978[76;80]117[80;141]р<0,05pNN50 %1[1;3]4[2;11]р<0,05DC мсек1,0[0,8;1,4]4[1,2;7,0]p<0,05AC мсек-2,0[-4,0;-1,5]-5[-6,7;-3,0]p<0,05Абсолютные значенияTSSDNN мсекРазличия показателей mTWA в подгруппах оказались менее предсказуемыми.
Содной стороны, подгруппа умерших характеризовалась достоверно болеевысокими значениями mTWA в утренние часы (mTWA05:00для первогомониторного отведения при ФА 1/32 и второго отведения для ФА 1/8 и 1/32). С63другой стороны, средние значения mTWAmax оказались выше у выжившихпациентов (различия достоверны для второго мониторного отведения для обоихФА и на уровне тенденции для первого отведения при ФА 1/8).Таблица 14Показатели mTWA у пациентов c ДКМП в подгруппахвыживших и умершихПоказатели mTWAУмершие(n=9)Выжившие(n=45)ДостоверностьразличийПоказательФАmTWAmax1/856[50;78]84[56;107]=0,061/3230[24;43]43[29;58]>0,051/810[6;18]10[4;17]>0,057[4;10]3[0;7]=0,051/817[12;28]22[12;33]>0,051/3214[10;21]15[9;19]>0,051/854[43;79]77[65;95]<0,051/3228[18;41]43[30;56]<0,051/816[11;27]7[3;15]<0,057[4;13]3[0;8]<0,051/817[10;30]19[11;26]>0,051/3212[5;14]12[7;21]>0,05mTWA05:001/32mTWA100mTWAmaxmTWA05:001/32mTWA100Отведение12Концентрация креатинина и его клиренс в подгруппах выживших и умершихразличались недостоверно (таблица 15).
Из 30 пациентов, у которых определялсяВЧТ, умерло 5 от прогрессирования ХСН. Из них при включении в исследованиеу двух пациентов уровень ВЧТ превышал референсные значения, а у трех былниже 0,014 пг/мл. Обе пациентки с отрицательным анализом крови на ВЧТ64выжили. Статистически значимой разницы в концентрации ВЧТ междуподгруппами выживших и умерших не выявлено (таблица 15).Таблица 15Лабораторные показателиПоказательКреатининКлиренс креатинина(CKD-EPI)Умершие(n=9)0,011[0,009;0,012]75[62;91]Умершие(n=5)8[4;26]ВЧТ, пг/млВыжившие Достоверность(n=45)различий0,010p>0,05[0,009;0,011]84[69;93]p>0,05Выжившие(n=25)12[6;20]p>0,05Среди умерших и выживших пациентов основной группы достоверной динамикизначений ФВ, ТРС, ВРС, AC/DC и мTWA в течение 12 месяцев периоданаблюдения отмечено не было.В контрольной группе в течение периода наблюдения не было зарегистрированони одной конечной точки.
При повторных суточных мониторированиях ЭКГчерез 3, 6 и 12 месяцев после включения в исследование достоверной динамикини одного из исследуемых параметров среди лиц контрольной группы неотмечено.3.2.3.Сравнительныйанализзначимостиразличныхпредикторовфатальных событий у больных с ДКМПБыл проведен анализ прогностической значимости различных факторов риска спомощью ROC-анализа, дискриминантного анализа, расчета ОШ и построениякривых выживаемости (таблица 16).Среди показателей ЭКГ, а также большинства нарушений ритма не выявленозначимых предикторов неблагоприятного исхода.
Из стандартных параметров,оцениваемых с помощью холтеровского мониторирования, лишь средняя ЧССночью продемонстрировала статистически значимую связь с прогнозом приДКМП, однако сила математической модели, использующей этот показатель была65очень низкой, с невысокими показателями чувствительности и специфичности(таблица 16).Таблица 16Значимость отдельных показателей ЭКГ и холтеровского мониторированияв прогнозировании риска фатальных событий у пациентов с ДКМП(ROC-анализ)ПредикторAUCПограничноезначениеЧувствительностьСпецифичностьРPQ0,4780,165 сек45%50%>0,05QRS0,6210,105 сек59%50%>0,05ЧСС ср.
днем 0,55770/мин69%56%>0,05ЧСС ср.ночью 0,25961/мин60%32%<0,05ЖЭ0,4495460%33%>0,05ЖЭ парные0,4021,520%66%>0,05ЖТ0,6561,587%44%>0,05СВЭ0,5621362%56%>0,05СВТ0,6210,533%89%>0,05Что касается нЖТ, то хотя ROC-анализне выявил достоверности математическоймодели (р>0,05) с применением этого показателя (не выявлено пограничноеколичество эпизодов, превышение которого свидетельствовало бы о высокомриске фатальных событий) (таблица 16, рис. 9) и сам факт наличия этой аритмии в5 раз увеличивал риск сердечно-сосудистой смерти (ОШ 5,4 (ДИ95% 1,0-25,0) спограничными значениями статистической значимости (р=0,05), однако прианализе по методу Каплана-Мейера кривые выживаемости пациентов с ДКМП иналичием или отсутствием нЖТ расходились достоверно (p<0,05) (рис.
10)66Рис. 9. ROC-кривая взаимосвязи нЖТ и смертности при ДКМП(AUC 0,684, p=0,08)Рис. 10. Кривые выживаемости при ДКМП у больных с наличием иотсутствием нЖТ67Очень высокой прогностической значимостью характеризовалась ФВ ЛЖ(AUC=0,931) (таблица 17, рис. 11). При этом пороговое значение менее илиравное 26% с 80%-ной чувствительностью и 90%-ной специфичностьюпредсказывало увеличение риска фатальных событий среди пациентов с ДКМП в32 раза (отношение шансов (ОШ) 32 (95% доверительный интервал (ДИ) 3,5289,8), р<0,0001 (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
