Автореферат (1140785), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Относительный риск фатальных сердечно-сосудистых событийпри изолированном нарушении отдельных факторовПрогностическиесилывсехмоделей,использовавшихпоказателивегетативного статуса (SDNN, pNN50, DC, AC), за исключением ТРС, былиблизки – AUC 0,773-0,805. Данные предикторы были сопоставимы с ФВ почувствительности (а показатель AC даже превосходил ее), но уступали поспецифичности(табл.3).Большейсилойхарактеризоваласьмодель,использовавшая АС (AUC 0,805).
Значение АС более или равное -4,5 мс в 7 разувеличивало риск неблагоприятного исхода (рис. 1). SDNN несколько уступалопо значимости AC (AUC 0,790), но более существенно (в 21 раз) увеличивалориск смерти при снижении менее 80 мс, уступая в этом плане только ФВ <26 %.(табл.7, рис. 1), но опережая традиционно используемые в стратификации рискаболее высокие значения ФВ. Так для ФВ <30 и <31% ОШ составило 19 (95%ДИ1,6-126 р=0,004) и 14 (95%ДИ 2,2-173,6 р=0,001) соответственно.
При анализевыживаемости по методу Каплана-Мейера наблюдались достоверные различия19кривых, отображающих сердечно-сосудистую смертность при использовании вкачестве критерия SDNN, pNN50, AC, DC. (рис. 3).Рисунок 3. Кривые выживаемости у больных с ДКМП в зависимости отзначений наиболее важных предикторовВ то же время, показатели электрической нестабильности миокарда(mTWA, ЖЭ, нЖТ), а также ТРС характеризовались слабым прогностическимзначением. Из них лишь наличие неустойчивой ЖТ увеличивало рискнеблагоприятного исхода (OШ=5,2), однако статистическая значимость этогобыла на грани достоверности (p=0,05). Интересно отметить, что снижениемаксимальных значений mTWA в течение суток (показатель mTWAmax вовтором отведении при ФА 1/8 и 1/32) также явилось значимым предиктором20фатальныхсобытийвROC-анализе(правда,сневысокойспецифичностью), однако их значение не подтверждено при расчете ОШ ипостроении кривых выживаемости.Нами был выполнен анализ влияния сочетания нескольких наиболеезначимых факторов на риск сердечно-сосудистой смерти.
Обнаружено, чтокомбинации предикторов приводили к увеличению риска смерти, который,однако, был не выше, чем при изолированном снижении ФВ менее 26%. Так,например, наибольшим увеличением риска сердечно-сосудистой смертностихарактеризовалась комбинация ФВ и АС, при которой ОШ составило 32(95%ДИ 3,5-289,9), p <0,001) и соответствовало ОШ при изолированномснижении ФВ менее 26% (рис. 4). Комбинации предикторов, не включавшиеФВ, увеличивали риск неблагоприятного исхода в меньшей степени, однакосочетание высоких значений АС и низких SDNN повышало риск смерти посравнению с ФВ <31% более существенно (ОШ 16,0 против 14,0).Рисунок 4. Относительный риск сердечно-сосудистой смертности прииспользовании комбинаций предикторовПри многофакторном анализе (логистическая регрессия), с включением вмодель наиболее значимых предикторов (ФВ, SDNN, pNN50, DC, AC, нЖТ)обнаружено, что только ФВ <26% является независимым предикторомнеблагоприятного исхода у больных ДКМП при длительном наблюдении (ОР210,84; 95%ДИ 0,720-0,980; р<0,05).
Критическое значение ФВ (26%) в данномисследованииоказалосьсущественнонижетого,котороепринятоиспользовать в стратификации риска ВСС. Именно оно по значимостиопередиловсеиныепредикторыфатальныхсобытийиявилосьединственным независимым маркером высокого риска.Выводы1. У пациентов c ДКМП неинвазивные электрофизиологические показатели(турбулентность, вариабельность ритма сердца, DC/AC, микровольтнаяальтернация зубца Т) достоверно изменены: значения ТО, AC, mTWAmaх,mTWA5:00 статистически значимо выше, а TS, DC, SDNN, pNN50 достовернониже по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии, достоверночаще выявляются патологические значения ТРС (80,9% против 7,5%) и DC взоне высокого и среднего риска (63% против 0%), что отражает сдвигвегетативного баланса в сторону симпатикотонии и повышение электрическойнестабильности миокарда.
Концентрация ВЧТ у больных с ДКМП в среднемдостоверно выше по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии:ВЧТ в крови пациентов при ДКМП выявляется в 93 % случаев, а в 26,7 %случаев- превышает референсные значения.2. У пациентов с ДКМП выявлены корреляционные взаимосвязи неинвазивныхэлектрофизиологических показателей, отражающих вегетативный баланс:прямая связь DC c SDNN (rs=0,454) и pNN50 (rs=0,767), обратная связь AC сSDNN (rs=-0,660), pNN50 (rs=-0,671) и TS (rs=-0,374) (p<0,05). Степеньнарушения этих показателей соответствует степени систолической дисфункциимиокарда ЛЖ, о чем свидетельствует прямая корреляционная связь ФВ ЛЖ сSDNN (rs=0,500), pNN50 (rs=0,500) и DC (rs=0,492) и отрицательная с АС (rs=0,390).3. О высоком риске фатальных сердечно-сосудистых событий в течениечетырех лет у больных с ДКМП свидетельствует значение AC более -4,5 мс(чувствительность 89%, специфичность 62%, ОШ 7,0), SDNN менее 80 мс(чувствительность 80%, специфичность 76%, ОШ 21), DC менее 1,5 мс22(чувствительность 76%, специфичность 77%, ОШ 9,0), pNN50 менее 2,6%(чувствительность 76%, специфичность 64%, ОШ 6,0).4.
Независимым предиктором фатальных сердечно-сосудистых событий втечение четырех лет у больных ДКМП является ФВ ЛЖ, значение которойменьше или равное 26% позволяет прогнозировать неблагоприятный исход счувствительностью 80% и специфичностью 90%, OШ 32,0.5. При комбинированной оценке прогноза у больных ДКМП добавление к ФВЛЖ неинвазивных электрофизиологических показателей не предсказываетувеличение степени риска неблагоприятного исхода по сравнению сизолированным использованием ФВ ЛЖ.
Наиболее значимая комбинация«снижение ФВ ЛЖ и повышение АС» по степени прогнозируемого рискасоответствует изолированному снижению ФВ ЛЖ менее 27% (ОШ 32,0, ДИ3,5-289,9, p <0,0001).Практические рекомендации1. В качестве основного предиктора неблагоприятного исхода в течениечетырех лет у больных с ДКМП и синусовым ритмом рекомендуетсяиспользовать ФВ ЛЖ менее 27%.2. Показатели ВРС и DC/АС рекомендуются к использованию в качестведополнительных предикторов фатальных сердечно-сосудистых событий убольных с ДКМП. О высоком риске свидетельствуют значения AC более -4,5мс, DC менее 1,5 мс, SDNN менее 80 мс, pNN50 менее 2,6 %.3. mTWA100 нецелесообразно использовать в стратификации риска у больныхс ДКМП.23СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.Царегородцев Д.А., Седов А.В., Мельник Н.В., Окишева Е.А. Сулимов В.А.Новые возможности применения электрофизиологических предиктороввнезапнойсердечнойсмерти:прогнозированиеэффективностиибезопасности антиаритмической терапии // Кардиология и сердечнососудистая хирургия -2015.- №6.- С.
114-121.2.СедовА.В.,ЦарегородцевД.А.,СулимовВ.А.Неинвазивныеэлектрофизиологические маркеры высокого риска фатальных событий убольныхсдилатационнойкардиомиопатией//Российскийкардиологический журнал -2017.- №2(142).- С. 50-61.3.СедовА.В.,ЦарегородцевД.А.,СулимовВ.А.Неинвазивныеэлектрофизиологические показатели и высокочувствительный тропонин встратификации риска фатальных событий у больных с дилатационнойкардиомиопатии//Медицинский алфавит, том №3. Современнаяфункциональная диагностика- 2017.-№39.- С. 8-15.4.Седов А.В., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А.
Стратификация рискафатальных событий у больных с дилатационной кардиомиопатией спомощьюнеинвазивныхэлектрофизиологическихпредикторов//Материалы VII всероссийского съезда аритмологов.- 2017.- С.68.5.СедовА.В.,ЦарегородцевД.А.,СулимовВ.А.Неинвазивныеэлектрофизиологические маркеры высокого риска фатальных событий убольных с дилатационной кардиомиопатией // Сборник тезисов и докладовМФКиТ 2017.- С. 247.24СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙВРСвариабельность сердечного ритмаВССвнезапная сердечная смертьВЧТвысокочувствительный тропонин.ДКМПдилатационная кардиомиопатияЖТжелудочковая тахикардияЖЭжелудочковые экстрасистолыИБСишемическая болезнь сердцаИКДимплантируемый кардиовертер-дефибрилляторЛЖлевый желудочекНЖЭнаджелудочковая экстрасистолиянЖТнеустойчивая желудочковая тахикардияСКФскорость клубочковой фильтрацииТРСтурбулентность ритма сердцаФВ ЛЖфракция выброса левого желудочкаФКфункциональный классФПфибрилляция предсердийХСНхроническая сердечная недостаточностьЧССчастота сердечных сокращенийЭКГэлектрокардиограммаЭхоКГэхокардиографияАСмощность ускорения ритма сердца (acceleration capacity)DCмощность замедления ритма сердца (deceleration capacity)mTWAмикровольтная альтернация зубца Т (T-wave alternans)pNN50процентная представленность эпизодов последовательных RRинтервалов более чем на 50 мс.SDNNстандартное отклонение всех анализируемых RR интерваловTOначало турбулентности (turbulence onset)TSнаклон турбулентности (turbulence slope).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
