Автореферат (1140785), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Частота выявленияпатологических значений ТРС в основной группе составила более 80 %, причемнарушение второго типа (сочетание патологических значений TO и TS [BarthelP., Schmidt G., Schneider R. 1996 г.]) выявляли очень часто – в 42,6%случаев.ВконтрольнойжегруппепатологическиезначенияТРСрегистрировались почти в 11 раз реже (7,5 % случаев), а нарушение второготипа не встречалось. Почти половина (46%) пациентов основной группы имелоDC в зоне высокого риска и еще 24% -в зоне среднего риска сердечнососудистой смерти, а в группе контроля показатель DC у всех включенных висследование соответствовал низкому риску (p<0,05) При корреляционноманализе у пациентов с ДКМП обнаружена достоверная, хотя и слабая илиумеренной силы, прямая связь ФВ с SDNN (rs =0,5; р<0,05), pNN50 (rs =0,5;р<0,05), TS (rs =0,4; р<0,05), DC (rs= 0,492, р<0,05) и отрицательная с AC (rs= 0,390, р<0,05).
Таким образом, более значительное снижение сократительнойфункции миокарда ЛЖ ассоциировалось с более выраженным вегетативнымдисбалансом в сторону преобладания симпатической активности. Все эти13сдвиги отражают симпатикотонию, характерную для ХСН. Вместе с тем, унаших больных выявлена корреляционная взаимосвязь ВРС, DC/AC с ФВЛЖ, но не с классом ХСН. Объяснение данного факта может бытьследующим: класс ХСН по сути отражает степень компенсации илидекомпенсации тех расстройств кровообращения, которые возникают принарушениисократимостивзаимоотношенийрегуляцииимеждусердца,иразличнымиморфометрическимизависитотзвеньямипоказателямицелогокомплексанейрогуморальнойсердца.Самажесимпатикотония является лишь одним из элементов таких расстройств,направленных на компенсацию сниженного сердечного выброса.Больные с ДКМП по сравнению с группой контроля характеризовалисьдостоверно более высокими значениями mTWA05:00 (в первом мониторномотведении при ФА 1/8 (p<0,05) и при ФА 1/32 на грани достоверности (p=0,05))и mTWA max во втором отведении при ФА 1/32, но более низкими значениямиmTWA100 в обоих мониторных отведениях при ФА 1/8 и 1/32.
Остальныепоказатели mTWA у больных с ДКМП по сравнению с контролем отличалисьстатистически незначимо (табл. 1). Таким образом, для ДКМП характернаотносительно высокая mTWA в состоянии покоя в ранние утренние часы, а неизбыточное ее увеличение при достаточно высокой ЧСС (это увеличение дажеменее выражено, чем у здоровых лиц). Корреляционных взаимосвязей mTWA cморфофункциональными показателями или выраженностью желудочковыхаритмий не выявлено, за исключением очень слабой прямой связи mTWAmaxпри ФА 1/32 во втором отведении с ФВ ЛЖ (rs= 0,272, р <0,001).14Таблица 1Показатели mTWA у пациентов с ДКМП и в группе контроляПоказатели mTWAПоказательФАДКМП(n=54)Контроль(n=54)ДостоверностьразличийОтведениеmTWA05:001/810 [5;17]6 [3;11]p=0,051/324 [1;7]1 [0;4]p<0,051mTWA1001/820 [12;33]38 [17;59] p<0,051/3214 [9;20]20 [11;33] p<0,05mTWAmax1/3241 [25;53]30 [22;44] p<0,051/8218 [11;28]35 [22;61] p<0,05mTWA1001/3212 [7;20]15 [10;30] p<0,05Ни у одного пациента в группе контроля ВЧТ в крови не определялся (значениябыли ниже порога чувствительности используемой методики, то есть менее0,003 пг/мл).
Среди больных с ДКМП подобные результаты получены лишь удвух из тридцати пациентов (6,7%). У остальных пациентов определялисьположительные значения ВЧТ, причем у 8 больных (26,7%) они превышалинорму (более 0,014 пг/мл). Таким образом, по данным лабораторногообследования, в группе ДКМП показатели ВЧТ были достоверно выше (0,01пг/мл [0,004-0,019], n=30), чем в группе контроля (<0,003 пг/мл, n=14), р <0,05.В течение 4-х лет после включения в исследование в группе ДКМПзарегистрировано 8 летальных исходов (3 из них – в течение первого годанаблюдения), из которых один был обусловлен ВСС, 7 – прогрессированиемХСН.
Два пациента умерли в нашем стационаре, у них было выполненовскрытие. В остальных случаях вскрытия не проводилось, информация обобстоятельствах смерти была получена от родственников умерших: летальныеисходы произошли в других медицинских учреждениях, куда больныегоспитализировались в связи с прогрессированием ХСН.
Один пациент былнайден дома мертвым. Кроме того, зарегистрирован один эпизод адекватногосрабатыванияИКД(кардиоверсияпоповодубыстройжелудочковойтахикардии (ЖТ)), который нами был расценен как эквивалент ВСС. Такимобразом, лишь два события (ВСС и срабатывание ИКД) можно расценить какаритмические.15Тем не менее, все конечные точки (n=9) были связаны с сердечно-сосудистымипричинами и составили 17% в течение 4-х лет наблюдения. В связи с этимдальнейший анализ проводился для комбинированной конечной точки.Для оценки прогностической значимости предикторов ВСС все пациентыосновной группы, включенные в исследование, были разбиты на подгруппывыживших и умерших в течение 4-х лет (табл.
2).Таблица 2Клинико-демографические, ЭхоКГ и ЭКГ характеристики пациентов сДКМП в подгруппах выживших и умершихХарактеристикаСмертность отвсех причин(n=9)Выжившие(n=45)рФункциональный класс ХСН<0,0504(9%)I3(7%)II2(22%)23(51%)III2(22%)12(27%)IV5(55%)3(7%)КДР, см7 [6;8]6 [6;7]<0,05КДО, мл240 [193;255]196 [179;210]<0,05ФВ, %14 [11;21]34 [28;40]<0,05ЧСС ср. ночью, уд/мин75[63;87]63[57;69]<0,05нЖТ, количество эпизодов1 [0;3]0<0,05за суткиАбсолютные значения TS1,0[0,6;3,5]4,0[1,0;7,0]=0,09SDNN78[76;80]117[80;141]<0,05pNN501[1;3]4[2;11]<0,05DC1,0[0,8;1,4]4[1,2;7,0]<0,05AC-2,0[-4,0;-1,5]-5[-6,7;-3,0]<0,05Умершие пациенты закономерно характеризовались достоверно болеевысоким функциональным классом ХСН и конечный диастолический объемлевого желудочка, более низкими значениями ФВ ЛЖ. В группе умершихдостоверно чаще встречались эпизоды неустойчивой ЖТ.
Показатели,характеризующие вегетативный баланс, в подгруппе умерших отличалисьболее выраженными сдвигами в сторону симпатикотонии: достоверноменьшими значениями SDNN, pNN50, DC, более высокими значениями AC и16средней ЧСС в ночные часы. Снижение средних значений TS в подгруппеумерших носило характер тенденции, и, хотя среди этих пациентов не было ниодного человека с нормальной ТРС, все же частота выявления патологическихзначений ТО и TS достоверно не отличалась от подгруппы выживших, р>0,05.Также подгруппа умерших отличалась более высокими среднимизначениями mTWA в ранние утренние часы (статистически значимо дляmTWA05:00 во втором отведении при ФА 1/8 и 1/32, а в первом отведении приФА 1/32 на уровне тенденции (p=0,05)), но более низкими максимальнымизначениями mTWA в течение суток (mTWAmax во втором отведении при ФА1/8 и 1/32 (p <0,05), а в первом отведении при ФА 1/8 на уровне тенденции(p=0,06)) (табл.
3).Таблица 3Сравнение mTWA в подгруппах выживших и умерших пациентов с ДКМППоказатели mTWAПоказательФАСмертностьот всехпричин(n=9)выжившие(n=45)рОтведениеmTWAmax1/856[50;78]84[56;107]=0,0611/327[4;10]3[0;7]=0,05mTWAmax1/854[43;79]77[65;95]<0,051/3228[18;41]43[30;56]<0,052mTWA05:001/816[11;27]7[3;15]<0,051/327[4;13]3[0;8]<0,05Из 30 пациентов, у которых определялся ВЧТ, умерло 5 от прогрессированияХСН.
Из них при включении в исследование у двух пациентов уровень ВЧТпревышал референтные значения, а у трех был ниже 0,014 пг/мл. Обепациентки с отрицательным анализом крови на ВЧТ выжили. Статистическизначимой разницы в концентрации ВЧТ между подгруппами выживших(12[6;20]) и умерших (8[4;26]) не выявлено, p>0,05. Умеренное повышениеВЧТ у наших больных по сравнению с контрольной группой в целомотражает высокий риск сердечно-сосудистых событий при данной патологии.Причем объяснить это некардиальными причинами нельзя. Так одной из17наиболее типичных причин повышения ВЧТ является хроническая почечнаянедостаточность, однако больных с выраженным нарушением функции почексреди наших пациентов с ДКМП не было.
Более существенное повышениеВЧТ, связанное с массивной гибелью кардиомиоцитов, возможно ипроисходило, однако в сроки, приближенные к летальному исходу и поэтомуне было зафиксировано нами: у большинства умерших смерть наступила всроки от восьми месяцев до трех лет от начала наблюдения.
Лишь у одноголетальный исход отмечен через 2 недели после включения в исследование. Уэтого пациента уровень ВЧТ был в 1,5 раза выше средних показателей вгруппе ДКМП.Таким образом, умершие пациенты наряду с более выраженными изменениямикамер сердца и снижением глобальной сократимости характеризовалисьвегетативным дисбалансом с преобладанием симпатикотонии и снижением«вагусной защиты», а также повышением электрической нестабильностимиокарда(особенновранниеутренниечасы).Дляопределенияпрогностической значимости различных факторов риска проведен ROC-анализ.(табл. 4).Таблица 4Наиболее важные предикторы фатальных сердечно-сосудистых (приизолированном использовании) у пациентов с ДКМП (ROC-анализ).Предиктор AUC Пограничное Чувствительность СпецифичностьpЗначениеФВ0,93126%80%90%<0,05ХСН0,806IV ФК78%67%<0,05AC0,805-4,3 мс89%62%<0,05SDNN0,79079,5 мс80%76%<0,05DC0,7801,4 мс76%77%<0,05pNN500,7732,5%76%64%<0,05Максимальной силой обладала математическая модель, описывающая значенияФВ.
При этом пограничное значение ФВ в 35%, являющееся показанием кимплантации ИКД (при наличии ХСН II-III ф. кл.), характеризовалось низкой18чувствительностью, равной 46%. Пороговое значение равное 26% обеспечивалопочти двукратное увеличение чувствительности (80%) при небольшой потереспецифичности (90%) и предсказывало увеличение риска общей смертностисреди пациентов с ДКМП в 32 раза (отношение шансов (ОШ) 32 (95%доверительныйинтервал(ДИ)3,5-289,8),р<0,0001).Прианализевыживаемости по методу Каплана-Мейера наблюдалось достоверное различиекривых, отображающих смертность у больных с ФВ выше и ниже 26% (p<0,0001) (рис. 2).Рисунок 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
