Автореферат (1140785), страница 2
Текст из файла (страница 2)
ВиноградоваПервыйМГМУим.И.М. Сеченова (акт внедрения № 05/11 от 22.04.2011 г.).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.05–«кардиология».Результатыпроведенногоисследованиясоответствуют области исследования специальности, конкретно – пунктам 3 и13 паспорта кардиологии.ПубликацииПо теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 3 статьи вжурналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.Объем и структура работыДиссертация изложена на 126 страницах машинописи и состоит из введения,четырёхглав,заключения,выводовипрактическихрекомендаций,библиографического указателя литературы, содержащего 139 источников, в томчисле 19 отечественных и 120 зарубежных.
Диссертация иллюстрирована 22таблицами и 24 рисунками.8СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияЗа период с 2012 г. По 2016 г. было обследовано 108 участниковисследования. В основную группу были включены 54 пациента с ДКМП.Средний возраст пациентов составил 42[31;59] лет. Среди больных преобладалимужчины (36; 66,6%).Критериями исключения были ИБС; врожденные или приобретенныепороки сердца; острый миокардит; перикардит; болезни накопления; наличиепостояннойформыФПилитрепетанияпредсердий;наличиеимплантированного электрокардиостимулятора; ИКД; манифестного синдромаВольфа-Паркинсона-Уайта; наличие постоянной атриовентрикулярной блокадыII степени; постоянной или преходящей атриовентрикулярной блокады IIIстепени; прием сердечных гликозидов; сопутствующее онкологическоезаболевание; тиреотоксикоз; выраженная анемия (гемоглобин менее 90 г/л);отказ от участия в исследовании.Диагноз ДКМП устанавливали на основании общепринятых критериев[Taylor MR, Carniel E, Mestroni L.
2006 г.]: ФВ ЛЖ <45%; конечныйдиастолический размер ЛЖ> 117% рассчитанной нормы, скорректированнойпо возрасту и площади поверхности тела. Диагностика заболеваний,входящих в «критерии исключения», проводилась до включения висследование:наличиепороковсердцаисключалосьподаннымэхокардиографии; болезни накопления исключались по совокупностиклинических и лабораторно-инструментальных данных, 32 пациентам(58,1%)ишемическийгенезДКМПбылисключеннаоснованиимультиспиральной компьютерной томографии сердца (МСКТ), на основаниикоронароангиографии у 2 (3,6%) больных. Остальным пациентам (38,3%)визуализация коронарных артерий не проводилась в связи с возрастоммоложе 40 лет и отсутствием клинических проявлений, характерных дляИБС.Вкачестверассматриваласьпредполагаемойу19пациентовэтиологии(36,4%),ДКМПвоспалительнаягенетическая(синдром9некомпактного миокарда) - у 4 пациентов (7,3%), токсическая у 2-хпациентов (3,6%), смешанная (генетическая и воспалительная) у 11пациентов (20%), идиопатическая у 18 пациентов (32,7%) (рис.
6). ЭтиологияДКМПопределяласьнаоснованииклиническихилабораторно-инструментальных данных. Диагностика воспалительного (или смешанного)генеза ДКМП осуществлялась на основании данных эндомиокардальнойбиопсии у 20 пациентов (37%), у остальных 10 (18%) – на основаниилабораторных данных – повышения титров антимиокардиальных антител[Благова. О. В., Недоступ А.В. 2014].У92,6%пациентовимелисьпризнакиХСНразличногофункционального класса (средний ФК ХСН (NYHA) –2,3±1,0).
Ни у одногоиз пациентов в анамнезе не было эпизодов остановки кровообращения иреанимации, устойчивых приступов ЖТ, а также нарушений мозговогокровообращения или других тромбоэмболических осложнений.В контрольную группу были включены 54 лица без сердечно-сосудистойпатологии: 32 (59,2%) мужчины и 22 (40,7%) женщин в возрасте 47[28;65],р>0,1.Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось клиническоеобследование: учитывались демографические (возраст и пол) и клиническиепоказатели. При сборе анамнеза уточнялись давность ДКМП, функциональногокласса (ФК) ХСН, возможные эпизоды нарушений ритма, возможная этиологияДКМП, получаемая терапия.
Всем пациентам проводились биохимическийанализ крови, включающий в себя определение концентрации креатинина сопределением СКФ (CKD-EPI) и высокочувствительного тропонина. Приэхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) оценивались размеры камерсердца, признаки гипертрофии миокарда, состояние клапанного аппарата,величина ФВ и наличие признаков диастолической дисфункции.Присуточном мониторированииЭКГоценивалимаксимальную,минимальную и среднюю ЧСС в период сна и бодрствования, показатели ВРСза сутки, AC, DC, а также количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ),наличие эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ), показатели ТРС и мTWA.10Анализ суточной записи ЭКГ проводили с помощью программногообеспечения Cardioday Getemed.
ВРС определяли с помощью встроенного впрограмму метода временного анализа с определением показателей SDNN иpNN50. DC/AC рассчитывали с помощью автоматического программногометода, основанного на определении разницы соседних RR интервалов. Длярасчета DC из всей записи выделялись интервалы RR, длиннее, чемпредыдущий интервал, для расчета АС – все интервалы RR корочепредыдущегоинтервала.Врезультатепоследующихпреобразованийопределялось значение DC или AC, характеризующее среднюю способностьсердца замедлять (для DC) или ускорять (AC) ритм при каждом последующемсердечном сокращении.
Значение DC менее 2,5 мс свидетельствует о высокомриске, от 2,5 мс до 4,5 мс - о среднем риске, а выше 4,5 мс - о низком рискесмерти от сердечно-сосудистых причин [Bauer A, Kantelhardt J W, Barthel P, et al2006]. ТРС рассчитывали с помощью автоматического программного метода,основанного на определении различий в продолжительности RR интерваловпосле ЖЭ. Для ТРС определялись показатели turbulence onset (ТО) (началотурбулентности — величина учащения синусового ритма после желудочковойэкстрасистолы)иturbulenceинтенсивность замедленияslopе(TS)синусового(наклонритма послетурбулентностиего—учащениявпостэкстрасистолическом периоде).
За патологические значения принимались,согласно рекомендованным пороговым величинам, ТО > 0%, TS < 2,5 мс/RR[Bauer A. с соавт., 2008]. мTWA рассчитывали по методу модифицированнойскользящей средней [Verrier R. с соавт., 2008] в двух холтеровских отведениях.Использовался фактор актуализации (ФА) 1/8 и 1/32, отражающий количествокомплексов QRS, для которого проводится усреднение. Помимо максимальногозначения мTWA в течение суток, с целью дополнительного способастандартизации оценки мTWA определялось значение при ЧСС 100 уд/мин изначение в 05.00 часов. Наблюдение за участниками основной и контрольнойгрупп осуществлялось в течение 48 месяцев.
Конечными точками висследовании были ВСС, смерть от прогрессирования ХСН, мотивированноесрабатывание ИКД либо остановка кровообращения с успешной реанимацией.11Визиты осуществлялись через 6 и 12 месяцев или дополнительно приухудшении самочувствия. В течение последующих 36 месяцев наблюдениеосуществлялось дистанционно, регистрировалось наступление сердечнососудистых событий (рис. 1)ДКМП(n=54)ХМ соценкойВСР,ТРС,мTWA,DC/АСВЧТопрос,осмотр,ЭхоКГ,ХМ соценкойВСР,ТРС,мTWA,DC/АС;СердечнососудистыесобытияХМ соценкойВСР,ТРС,мTWA,DC/АС;Сердечнососудистыесобытия6месяцев12месяцевНачалоисследованияКонтрольнаягруппа(n=54)опрос,осмотр,ЭхоКГ,ДистанционноенаблюдениеСердечнососудистыесобытия48месяцевХМ с оценкой, ВСР, ТРС, mTWA, DC/АС,ВЧТРисунок 1. Дизайн исследованияОбработку результатов осуществляли с помощью программного обеспеченияSPSS версии 17.0.
Оценка полученных результатов проводилась сиспользованием методов описательной статистики. С целью определениясоответствияпеременнойодновыборочныйкритерийнормальномураспределениюКолмогорова-Смирнова.использовалиДлянормальногораспределения данные представлены в виде среднего значения ± стандартноеотклонение, в иных случаях указана медиана [25-й; 75-й перцентили] или %от общего числа пациентов. Достоверность различий оценивали с помощьюдвухстороннего t-критерия (для нормального распределения), в иных случаяхсравнение и оценка значимости различий проводились с использованиемнепараметрическихУилкоксона,методов:критериякритерияχ-квадрат,Манна—Уитни,точногокритериякритерияФишера.Корреляционные взаимосвязи исследовали с помощью коэффициента12ранговой корреляции Спирмена.
С целью оценки чувствительности испецифичности значений mTWA, ВРС и ТРС, а также пограничных значенийФВ был проведен ROC-анализ. Риск оценивали с помощью расчетаотношения шансов и величины относительного риска. Независимостьпеременныхопределялиспомощьюмногофакторногоанализа(логистической регрессии Кокса). Различия выживаемости оценивали пометоду Каплана-Мейера. Вероятность р <0,05 считали достаточной длявывода о достоверности различий между вариационными рядами. Прир > 0,05 разницу между величинами расценивали как статистически недостоверную; при p>0,05, но менее 0,1 – как имеющую тенденцию кстатистическим различиям.Результаты исследованияБольные с ДКМП по сравнению с контрольной группой характеризовалисьболее высокой симпатической активностью и снижением «парасимпатическойзащиты»: средние значения SDNN, pNN50, TS и DC были выше, а TO и ACниже, чем у лиц без сердечно-сосудистой патологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
