Диссертация (1140778), страница 9
Текст из файла (страница 9)
и соавт.[101] сто пациентов безанамнеза ИБС были разделены на две группы: принимающие статины и группаконтроля – 60 и 40 человек соответственно. Всем было выполнено МСКТ КАпри включении в исследование и в динамике. Средний период наблюдения77составил 406±92 дня. Оценивались динамика объёма компонентов низкой,средней и высокой плотности в бляшке.У пациентов, принимавших статины, наблюдалось значимое замедлениепрогрессирования роста бляшек (-33,3 мм3 ± 90,5 против 31,0 мм3 ± 84,5, p =0,0006).
Происходило уменьшение объема компонентов средней и низкойплотности бляшек (-47,7 мм3 ± 71,9 против 13,8 мм3 ± 76,6, p < 0.001) и (-12,2мм3 ± 19,2 против 5,9 мм 3 ± 23,1, p < 0,0001) соответственно. При сравнениидинамики индекса ремоделирования статистически значимых различий междугруппами обнаружено не было (p = 0,25), также как и для объёма компонентоввысокой плотности в бляшке (29,3 мм3 ± 67,9 против 10,0 мм3 ± 53,2, p = 0,133)[101].В 2018 году был опубликован систематический обзор и метаанализ Andelius L.И соавт.[102], в нем изучались данные двенадцати исследований с участием792 пациентов.
Пациенты были разделены на три группы: группа интенсивнойлипидснижающей терапии – 199 человек, группа терапии среднейинтенсивности – 404 человека и группа контроля – 189 человек (без терапиистатинами). Средний период наблюдения составил 14,5±9,5 месяцев.Метаанализ показал, что в группе интенсивной терапии происходилозначимое уменьшение общего объема бляшки на -20,87 мм3 [95% ДИ -31,17,78-10.56; p < 0,001], в то время, как терапия средними дозами снижала данныйпоказатель на -1,67 мм3 (95% ДИ -9,99, 6,65; p = 0,69). В противоположностьэтому, показатель общего объема бляшки в группе, не принимавшей статины,возрос на 14,96 мм3 (95% ДИ 5,28, 24,64; p = 0,002). Процент регрессиисреднего объема был -3,6% и -0,7% в группе интенсивной и умереннойтерапии соответственно.
В противоположность этому, в группе контролянаблюдалось прогрессирование среднего объема на +5,8%. Терапия статинамиприводила к уменьшению объема некальцинированных бляшек на -7,62 мм3(95% ДИ -17,38, 2,13; p = 0,124) и снижению объема компонентов низкойплотности в бляшке на -5,84 мм3 (95% ДИ -8,02, -3,66; p <0,001). Кроме того,в группах, принимавших статины, объём кальциевого компонента в бляшкевозрос на 11,83 мм3 (95% ДИ 3,37, 20,29; p= 0,006), что согласуются с нашимиданными, интенсивность сигнала от кальция увеличилась 21,99 HU (95% ДИ9,2, 34,8; p <0,001). К недостаткам проведенного метаанализа можно отнестито, что все исследования имели разный дизайн, только два исследования былирандомизированными, остальные носили обсервационный характер, при этом5 их них без групп контроля [102].Роль приверженности к лечению.Всемирнаяорганизацииздравоохраненияопределяеттермин«приверженность» как то, насколько поведение пациента соответствует79согласованным рекомендациям, данным ему лечащим врачом.
При этом подтермином «комплаентность» понимается то, насколько корректно пациентследует медицинским назначениям. Термин «приверженность» являетсяпредпочтительным, т.к. указывает на то, что пациент является активнымучастником процесса принятия решения о назначении терапии, что ненаблюдается в случае с комплаентностью [103]. В Российской медицинскойпрактике данные термины, как правило, используются как синонимы.Приверженность к лечению является ключевым фактором, обеспечивающимэффективностьтерапевтическойстратегии,всевышеописанныепреимущества, связанные с применением статинов, сводятся на нет в случаеотказапациентаотприемапрепаратов.Зарубежныеисследованияпоказывают, что более 50% пациентов прекращают прием статинов спустя годпосле начала терапии и данная цифра возрастает с течением времени [104106]. В исследовании Jackevicius C.A. и соавт.
выявлено, что среди пациентовстарше 65 лет, принимавших статины для первичной профилактики, к концувторого года терапии приверженность составила всего 25,4 %, а в группевторичной профилактики, у пациентов с хронической ИБС и послеперенесенного ОКС, – 36,1 % и 40,1 % соответственно [107]. Хотя эти данныемогут и не отражать истинной картины, т.к. часть пациентов в дальнейшемвозвращается к приему препаратов. Так в исследовании Brookhart M.A. 53,8%80пациентов имели как минимум один эпизод длительного отказа от терапии (неменее 90 дней) и около 60% из них в течение 2 лет возвращались к регулярномуиспользованию статинов [108].Низкая приверженность более характерна для молодых пациентов, пациентовженского пола и для лиц, имеющих низкий уровень доходов [109,110]. Однакомолодой возраст не всегда является негативным фактором, в метаанализахMann D.M.
и соавт. и Benner J.S. и соавт. было показано, что наименьшуюприверженность имеют пациенты младше 50 лет и старше 70 лет, а пикприверженности приходится на возраст с 50 до 69 лет [109,111].В исследовании Newby L.K., где изучались пациенты с подтвержденной ИБС,было продемонстрировано, что приверженность к комплексной терапии,состоящей из β-блокаторов, аспирина и статинов, составила всего 21%, приэтом приверженность к терапии конкретной группой препаратов была 46,71 и44% соответственно [112].
Особую группу риска с точки зрения сниженияприверженности представляю пациенты, страдающие сахарным диабетом, этообъясняется тем, что статины могут неблагоприятно влиять на обмен глюкозы.В исследовании Lamberts E.J. было показано, что пациенты чащесамостоятельно отменяли статины, а не гиполипидемические препараты,особенно в тех случаях, когда назначение проводилось после индуцированияпротиводиабетического лечения [113]. Это может быть связано с регулярным81измерением пациентами уровня гликемии. Данная несложная процедурапозволяет пациенту наглядно отслеживать возникновение эффекта иповышает приверженность, чего нельзя сказать о терапии статинами.Исследование Aubert R.E. и соавт.
продемонстрировало, что приверженностьк терапии в первые два года лечения может значимо снизить частотугоспитализаций и затрат на здравоохранение [114].В нашем исследовании принимали участие пациенты из группы первичнойпрофилактики, с впервые выявленной ИБС, без анамнеза перенесенного ИМ,12 женщин и 18 мужчин. При этом 66,67% и 55,6% из них соответственнопоказали низкую приверженность к терапии. Средний возраст пациентовприверженной группы составлял 59,75±4,6 лет против 67,6±3,11 лет в группенизкой приверженности. Также следует отметить, что все пациенты, имевшиесахарный диабет, относились только к группе низкой приверженности клечению.В оценке приверженности применяются точные и приблизительные методы.
Кточным относится непосредственное наблюдение за приемом таблеток иизмерение концентрации препарата и его метаболитов в организме пациента,данныеманипуляциизачастуюзатратныисложнореализуемы.Кприблизительным методам относятся опросники, метод подсчета количестватаблеток (т.н. pill count form), отслеживание частоты обновления рецепта и82измерение физиологических маркеров приема таблеток, в нашем случае этоуровень ЛПНП. Неточные методики более просты в исполнении, однакодостаточно субъективны, что может приводить к завышению значенийприверженности самими пациентами.
В целом общепризнанного золотогостандарта не существует, наиболее оптимальным является одновременноеиспользование как точных, так и приблизительных методов [115,116]. Внашем исследовании использовались только неточные методы оценкиприверженности: опросник М-Г и измерение уровня ЛПНП, что позволяеткосвенно судить об уровне приверженности, но, несомненно, являетсянедостатком исследования.Выделяют три основные группы причин низкой приверженности: причинысвязанные с пациентом, связанные с врачом и связанные с особенностямисистемы здравоохранения [117]. Среди всех этих причин наибольшее значениеимеют факторы, связанные с пациентом [118].
К ним относятся низкийуровень образования и, как следствие, непонимание тяжести заболевания,отсутствие понимания необходимости приема препаратов, низкий заработок,скептически настрой в отношении эффективности лечения, предшествующийнегативныйопытприемалекарственныхпрепаратов,наличиепсихологических проблем и/или когнитивных нарушений [116,117]. Кпричинам, связанным с врачом, относится недостаточное количество времени83и внимания, уделяемого на конкретного пациента, назначение препаратов безпредварительного детального обсуждения и объяснения необходимостиприема каждого компонента терапии, частая смена лечащего врача и, какследствие, назначение новых препаратов, назначение слишком сложныхтерапевтических схем (полипрагмазия).
Среди причин, связанных создравоохранением в целом, особо актуальных для России, можно выделитьвысокую стоимость оригинальных препаратов и трудности в обеспечениипостоянного контроля состояния пациента на амбулаторном уровне. В связи стем, что наше исследование в большей степени было ориентировано наопределение динамики структуры нестабильных бляшек на фоне терапиистатинами, определение причин низкой приверженности не проводилось.84ВЫВОДЫ1- МСКТ является эффективным и относительно безопасным методом дляоценки изменений АСБ при наблюдении, что делает возможным болееширокое ее применение для исследования динамики состояния АСБ истепени стенозирования коронарного русла2- Калькулятор SCORE и ACC/AHA обладают высокой чувствительностьюв выявлении коронарного атеросклероза 83% и 81% соответственно.Однако в (7.3%) выявлены поражения, несмотря на низкие значениярисков3- При хорошей приверженности к терапии статинами в высоких дозах втечение 10-12 месяцев отмечается достоверное снижение объемаатеросклеротической бляшки, преимущественно за счет участков«низкой рентгеновской плотности»4- Диагностический подход, основанный на применении МСКТ КА вкачестве метода первой линии в диагностике ишемической болезнисердца, превосходит по эффективности стандартный алгоритм сприменением теста с физической нагрузкой85Практические рекомендации1- Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерийявляется эффективным и относительно безопасным методом длявыявленияиоценкидинамикиизмененийнестабильныхатеросклеротических бляшек на фоне липидснижающей терапии.2- Метод оценки динамики изменений нестабильных атеросклеротическихбляшек у пациентов можно использовать как метод косвенной оценкиприверженности к липидснижающей терапии.86Список сокращенийАГ – артериальная гипертензияАСБ - атеросклеротическая бляшкаВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследованиеИБС - ишемическая болезнь сердцаИМ - инфаркт миокардаКА - коронарный атеросклерозКАГ - коронароангиографияКИ - кальциевый индексКТ - компьютерная томографияЛПВП - липопротеиды высокой плотностиЛПНП - липопротеиды низкой плотностиЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотностиМ-Г- Морискин- ГринМСКТ - мультиспиральная компьютерная томографияОКС - острый коронарный синдромОКТ - оптическая когерентная томографияСД – сахарный диабетСКФ - скорость клубочковой фильтрацииССЗ - сердечно-сосудистые заболеванияФАТК - фиброатерома с тонкой капсулойЭКГ - электрокардиографияHU - единицы Хаунсфильда87СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
