Диссертация (1140778), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Общее количество пациентов составило 9102 человека.Результаты, полученные в ходе диагностики, оценивались как нормальные имало выраженные, умеренные, выраженные изменения [91]. Первичнымиконечными точками были смерть, инфаркт миокарда, госпитализация по70поводу нестабильной стенокардии за период наблюдения длительностью всреднем 26.1 месяц. Было показано, что в группе МСКТ (4500 пациентов)результаты тестирования, классифицированные как нормальные, наблюдалисьреже и частота неблагоприятных событий была ниже, чем в группефункционального тестирования (4602 пациента), (33.4% против 78.0% и 0.9%против 2.1% соответственно, P<0.001). Важно отметить, что в группе МСКТ54% (74 из 135 пациентов) неблагоприятных событий произошли у пациентов,имевших анатомически незначимую ИБС со стенозами от 1 до 69%. Частотаобнаружения анатомически значимых стенозов для МСКТ составила 11.9%,индуцированной ишемии миокарда для функциональных тестов – 12.7%.
Обавида находок имели схожую прогностическую значимость (отношение рисков[ОР], 3.74 [95% ДИ, 2.60–5.39] и 3.47 [95% ДИ, 2.42–4.99]). В тех случаях,когда результаты тестов оценивались как мало выраженные, умеренные иливыраженные изменения, отношение рисков неблагоприятных событийпропорционально возрастало в группе МСКТ в сравнении с результатамитестов, оцененных как нормальные (2.94, 7.67, 10.13; все P<0.001), но длясоответствующихкатегорийфункциональноготестированиятакогоизменения не происходило (0.94 [P=0.87], 2.65 [P=0.001], 3.88 [P<0.001]).71Способность предсказывать неблагоприятные сердечно-сосудистые события уМСКТ оказалась значительно выше, чем у функциональных тестов (c-индекс,0.72 [95% ДИ, 0.68–0.76] против 0.64 [95% ДИ, 0.59–0.69]; P=0.04).Также данное исследование продемонстрировало важность применения шкалстратификации риска. Авторы этой работы пришли к выводу, что если бы 2714пациентов, имевших промежуточный риск по Фрамингемской шкале (>10%) инормальный результат функционального теста, были переклассифицированывгруппуимеющихмаловыраженныеизменения,предсказательнаяспособность функционального тестирования увеличилась бы до 0.69 (95% ДИ,0.64–0.74) [92].Данное исследование демонстрирует ряд ключевых моментов.
Во-первых,более половины неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группеМСКТ произошли с пациентами, не имевшими анатомически значимой ИБС(стенозы 1-69%). Данное наблюдение позволяет выделить отдельную группупациентов, способных иметь высокие риски неблагоприятных событий приотсутствии признаков выраженного атеросклеротического поражения ипризнаков функциональной значимости стенозов. Полученные данныесогласуютсясданнымимноголетнегонаблюдениявобластиинтервенционной кардиологии, согласно которым по меньшей мере две третивсех неблагоприятных сердечно-сосудистых событий происходит в артериях,72не имеющих признаков значимого атеросклеротического поражения [93-94].Появление настороженности как у врача, так и у пациента и выделениеподобныхбольныхсвоевременномувотдельнуюназначениюгруппудолжносоответствующейспособствоватьтерапиисцельюпрофилактики неблагоприятных событий и улучшения исходов.Во-вторых, у пациентов с низкой и средней предтестовой вероятностью ИБСМСКТ продемонстрировало значительное преимущество в способностипредсказывать развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий всравнении с функциональными стресс-тестам.
В-третьих, полученныерезультаты напомнили нам о том, что нельзя недооценивать важностьстратификации риска. Стратификационные шкалы – это недорогой и простойспособ повысить диагностическую эффективность функциональных проб, темсамым в определенной степени приблизив ее к показателям эффективностиМСКТ. В нашем исследовании мы сопоставили данные МСКТ и стандартныйподход к диагностике ИБС в амбулаторной практике. В исследование быловключено 74 пациента (62% мужчин), средний возраст составил 63.9 ± 10.4лет.
Предтестовая вероятность ИБС у включенных больных составила 43.43 ±5.30. Таким образом, в качестве первого диагностического теста былавозможность использовать как нагрузочное тестирование, так и МСКТ. Всемвключенным пациентам были проведены оба исследования. По данным73тредмил-теста результаты были положительными в 51.4%, из них по даннымМСКТ в 19.15% были выявлены стенозы более 70%, в 35.3% - стенозы 50-68%.Более того, в значительном количестве случаев: у 28.6% мужчин и 46.2%женщин с типичной и 66.7% мужчин и 50.0% женщин с атипичной ангинознойсимптоматикой, имеющих положительный результат тредмил-теста, поданнымМСКТнебыловыявленопризнаковатеросклеротическогопоражения. У 4.05% пациентов с отрицательным результатом нагрузочноготеста были выявлены признаки значимого поражения (стеноз≥70%).Такимобразом,стандартноговпредставленнойтредмил-тестаобладаловыборкенизкойпациентовпроведениечувствительностьюиспецифичностью как в выявлении значимых стенозов (76.0% и 50.9%соответственно), так и в выявлении стенозов от 50 до 69 % (40.8% и 26.3%)соответственно.В нашем исследовании по данным МСКТ наличие гемодинамически значимыхстенозов было подтверждено показателями инвазивной коронароангиографиив 19.1% случаев.
В 80.9% наблюдений МСКТ позволила достоверноисключить наличие анатомически значимых стенозов, в том числе у 37(50%)пациентов с положительным результатом тредмил-теста. Таким образом,МСКТ может оптимизировать стратификацию риска развития ИБС как среди74пациентов с типичной ангинозной симптоматикой, так и с атипичнымипроявлениями.Необходимость в назначении агрессивной гиполипидемической терапиипрактически не различалась по результатам МСКТ и показателям шкал оценкирисков SCORE и ACC/AHA, однако в 5 (7.3%) случаях, несмотря на невысокийриск, был выявлен коронарный атеросклероз, требующий лечения.СогласнорекомендациямЕвропейскогообществаЕвропейскогоатеросклерозаобществапокардиологовдиагностикеиилечениюдислипидемий от 2016 года, целевым уровнем ЛПНП для пациентов оченьвысокого риска по шкале SCORE является 1,8 ммоль/л и ниже, а для пациентоввысокого риска – менее 2,6 ммоль/л.
В нашем исследовании большая частьпациентов (90.9%) относилась к группе высокого риска по шкале SCORE. Всвязи с этим нами была выбрана высокоинтенсивная гиполипидемическаястратегия с использованием аторвастатина в дозе 40 мг в сутки,обеспечивающая снижение уровня ЛПНП на 50% и более.Возможности МСКТ в оценке нестабильных атеросклеротическихпоражений.Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий сконтрастированиемявляетсяединственнойширокораспространенной,доступной неинвазивной методикой, позволяющей одномоментно оценивать75степень стенотического поражения и состав атеросклеротической бляшки всосудах более 1,5 мм диаметром (где обычно и располагается большинствобляшек) [95,96]. Точность данной методики в диагностике наличияатеросклеротическихпораженийнеуступаетВСУЗИ,отрицательнаяпрогностическая значимость достигает 100% даже в отдаленном периоде [9799].
Несмотря на то, что МСКТ КА не позволяет определить толщинупокрышки, она может с достаточно высокой точностью диагностироватьразличные признаки нестабильности (были приведены выше). К примеру,обнаружить фиброатерому с тонкой покрышкой (ФАТК), особенно опасную сточки зрения возникновения эрозий и разрывов. Нам удалось найтиограниченное количествоисследований, изучавших влияние терапиистатинами на структуру атеросклеротической бляшки по данным МСКТ КА.В проспективном нерандомизированном исследовании Inoue K.
и соавт. [100]МСКТ КА была выполнена у 32 пациентов, после исследования 24 пациентамбыл назначен флувастатин в дозе 20 мг. В качестве группы контролявыступили оставшиеся 8 пациентов, отказавшиеся от приема статинов.Повторное МСКТ было выполнено через 12 месяцев. Определялись такиепоказатели как общий объём бляшки, объём компонентов низкой плотности вбляшке (плотность менее 30 HU т.н.
low attenuation plaques - LAP), объёмпросвета и индекс ремоделирования.76В группе пациентов, принимавших флувастатин, общий объём бляшки иобъём компонентов низкой плотности в бляшке значимо уменьшились стечением времени с 92,3±37,7 до 76,4±26,5 мм3, p=0,01 и с 4,9±7,8 до 1,3±2,3мм3, p=0,01 соответственно. В группе пациентов, не получавших терапию,значимаяположительнаядинамикавышеуказанныхпоказателейотсутствовала (94,4± 21,2 против 98,4± 28,6 мм3, p=0,48) и (2,1± 3,0 против2,3± 3,6 мм3, p=0,91) соответственно. Не наблюдалось значимых изменений вобъёме просвета сосуда как в группе терапии (63,9± 25,3 против 65,2 ±26,2мм3, p=0,59), так и в группе контроля (80,5± 20,7 против 75,0± 16,3 мм3,p=0,26).
Показатели динамики индекса ремоделирования тоже значимо неразличалисьмеждугруппами(2,4±6,8%против0,3±6,5%,p=0,53).Уменьшение общего объёма бляшек происходило в большей степени за счетснижения объёма компонентов низкой плотности в бляшке (R=0,83, p=0,01) ине коррелировало с изменениями объёма просвете сосуда (R=0,21, p=0,24)[100].В ретроспективном исследовании Zeb I.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
