Диссертация (1140778), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Kashiwagi и соавт. [41] феноменкольцевидногоусилениявсимптом-связаннойартериизначимочащенаблюдался у пациентов с ОКС, чем у пациентов со стабильной стенокардией(49,0% и 11,2%; p<0.01). Более того, кольцевидное усиление в симптомнесвязанной артерии чаще наблюдалось у пациентов с ОКС, чем у больныхстабильной стенокардией (12,7% и 2.8%; p<0.01).В исследовании Н. Seifarth и соавт. [42] сравнивались данные МСКТ игистопатологических срезов КА 7 донорских сердец.
По результатам данногоисследования площадь некротического ядра в АСБ с феноменом кольцевидного27усиления в 2 раза превышала площадь некротического ядра в бляшках, гдеданный феномен отсутствовал.В целом феномен кольцевидного усиления является значимымкосвенным признаком нестабильности АСБ, однако при достаточно высокойспецифичности (96%) он обладает сравнительно низкой чувствительностью(44%) [40,41,43].Неровный контурНеровность контура или наличие так называемого «язвенноподобногодефекта» является наиболее специфичным МСКТ признаком разрыва бляшки.Выделяют два МСКТ-типа этого симптома: вогнутая в сторону просвета сосудаграница между краем разорванной бляшки и контрастным препаратом в сосудеи язвенно-подобная область контрастирования, переходящая из просвета сосудаглубоко в бляшку (рис.
5) (если отношение ее плотности к плотности контрастав просвете КА находится в диапазоне от 0,7 до 1) [31].В работе Т.Н. Веселовой и соавт. [44], где оценивалась диагностическаязначимость МСКТ в обследовании больных с ОКС, производилось сравнениерезультатов КТ у пациентов со стабильной стенокардией и клиникой ОКС. Вгруппе больных ОКС преобладали мягкие и гетерогенные бляшки, а в группебольных стабильной стенокардией чаще встречались кальцинированныебляшки. В данном исследовании также производилась оценка поверхности28бляшек.
В группе ОКС по сравнению с группой стабильной ИБС значительночаще определялись бляшки с неровным контуром (в том числе с тромботическимкомпонентом),низкойплотностью(менее30НU)иположительнымремоделированием артерии на уровне бляшки.В исследовании Н.А. Барышевой и соавт. [25] производилосьсопоставление клинического течения заболевания с состоянием коронарногорусла и миокарда по данным МСКТ у больных ОКС без подъема сегмента ST(ОКСбпST). Были сделаны следующие выводы: у больных ОКСбпST АСБ всимптом-связанных сегментах КА чаще всего являются мягкими и достоверноотличаются от остальных бляшек более низкой минимальной плотностью,большей протяженностью, а также чаще встречающимся положительнымремоделированием и неровным контуром.
Дополнительными признаками,ассоциированными с нестабильностью бляшки, оказались минимальнаяплотность менее 40 HU и протяженность более 13,5 мм. Наиболеечувствительным признаком нестабильного характера поражения являетсянеровный контур (92%), а наиболее специфичными – «кольцевидное»контрастирование (78%) и наличие микрокальцинатов (73%). Комбинациейпризнаков, позволяющей с высокой специфичностью (82%) и прогностическойценностью отрицательного результата (73%) отличить нестабильную АСБ,29является мягкая бляшка с минимальной плотностью менее 40 HU и неровнымконтуром.Стабильные бляшкиКак правило, кальцинированные и фиброзные бляшки ассоциируются сбольшей клинической стабильностью [45,46].
Объем кальциноза коронарногорусла пропорционален размеру бляшки и тяжести стеноза и увеличивается свозрастом, особенно у пациентов мужского пола [12,30, 47]. В разорванных,ФАТК и заживших бляшках (но не бляшках с эрозией) часто обнаруживаютсякрупные фрагментированные или диффузные кальцинаты [48]. Следовательно,отсутствие кальциноза на участке поражения с крупным некротическим ядромможет указывать на бляшку с эрозией [48,49].Наличие крупных кальцинированных узелков, в отличие от мелких точечныхкальцинатов, считается признаком стабильности, так как такие поражениякрайне редко инициируют тромбоз [26]. Подобные кальцинированные узелкиобычно расположены в проксимальной части левой передней нисходящейартерии и огибающей ветви левой КА, в правой КА очаги кальцинатовраспределены более равномерно [46].
Как показывают исследования сиспользованием КТ, «скорлуповидные» и диффузные кальцинаты чащеассоциируются с 50% или более значимым стенозом по сравнению с бляшками,содержащими мелкие точечные кальцинаты [45].30Классификация бляшек с помощью КТОграниченное пространственное и контрастное разрешение современныхкомпьютерных томографов не позволяет проводить диагностику в точностисовпадающую с гистологией. Наиболее близкими к гистологическим являютсяданные ВСУЗИ и ОКТ [50,51].В большинстве проведенных исследований, изучавших диагностическиевозможностиМСКТ-ангиографии,бляшкиподразделялисьнакальцинированные, некальцинированные (мягкие) и смешанные [52-55].Для включений кальцинатов характерна плотность 130 HU и более.Кальцинированные бляшки состоят на 50% и более из включений кальцинатов.В смешанных бляшках кальцинаты занимают менее 50% от общего объемабляшки [55].Средние значения плотности для смешанных бляшек в разных исследованияхбыли зафиксированы на уровне от 67 до 104 HU (диапазон 42–361 HU), а длянекальцинированных поражений – от 14 до 51 HU (диапазон 7–102 HU)[56,57,58].В недавнем мета-анализе, сравнивающем данные КТ и ВСУЗИ вотношении диагностики характера бляшек, общая чувствительность испецифичность в диагностике некальцинированных бляшек (мягких илифиброзных) оказалась на уровне 88% и 92% соответственно [59].31Однако, говоря о дифференцировании мягких липидных бляшек от болеестабильныхфиброзных,необходимопризнать,чторезультатынеобнадеживающие, так как существует обширное поле пересечения значенийрентгеновской плотности (серая зона) [60-62].Ограничения метода МСКТКТ-коронарография – одна из основных неинвазивных методикдиагностики атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов спредполагаемой ИБС.
В то же время оценка структуры бляшек в КА с помощьюКТ остается сложным процессом и требует улучшения качества изображения.Основными препятствиями для качественного анализа структуры АСБ внастоящее время являются: ограниченное пространственное разрешениесуществующих томографов; артефакты от движения сердца и кальцинатов;недостаточная стандартизация в оценке поражений КА.Статины в профилактике ишемической болезни сердцаКак известно, основой профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистыхсобытий является своевременно назначенная гиполипидемическая терапия.При этом наиболее широко используются препараты группы статинов.
Воснове их действия лежит подавление активности гидрокси-метилглутарилкоэнзим-А-редуктазы и нарушение синтеза холестерина в гепатоцитах.32Эффективностьибезопасностьданнойгруппыпрепаратовбылапродемонстрирована в большом количестве исследований и не вызываетсомнений [63-65].Статины являются наиболее изученной и широкоприменяемой группой гиполипидемических препаратов. Они доказали своюэффективность и безопасность как в первичной, так и во вторичнойпрофилактике ишемической болезни сердца.В метаанализе Baigent C. и соавт.
Cholesterol Treatment Trialists (CTT),включившем 26 рандомизированных клинических исследований с участием170000 пациентов, изучалась эффективность и безопасность статинов дляразных групп пациентов. Было обнаружено, что понижение уровнялипопротеидов низкой плотности на 1 ммоль/л, на фоне терапии статинамиприводит к снижению смертности от всех причин на 10%, смертности отсердечно-сосудистых заболеваний на 20%, на 23% уменьшает риск развитиякоронарных событий и на 17% снижает риск возникновения инсульта [63].В систематическом обзоре Chou R.
и соавт., включавшем 19рандомизированных исследований с участием 71 344 пациентов, изучалисьпреимущества и недостатки статинов с точки зрения первичной профилактики.Терапия статинами ассоциировалась со значимым снижением смертности отсердечно-сосудистой патологии, уменьшением частоты развития инфарктамиокарда и инсульта, комбинированных конечных точек и снижением риска33смерти от всех причин, в особенности в подгруппах с более высоким исходнымриском.
В группах с низким риском тоже наблюдалась вышеописаннаяположительная тенденция, однако в меньшей степени [64].ЗаключениеКТ-коронарография, выполняемая на современных компьютерныхтомографах,позволяетоценитьрядпризнаковнестабильностиАСБ:положительное ремоделирование КА, участок низкой рентгеновской плотности,наличие точечных кальцинатов, «кольцевидное усиление» рентгеновскойплотности по периферии бляшки и неровный контур.
Выявление АСБ спризнаками нестабильности в КА при КТ-коронарографии возможно применятьв качестве одного из критериев при определении пациентов в группу рискаразвития острых коронарных событий.Возможности МСКТ КА также могут позволять оценить эффект статиновна морфологию АСБ ипризнаки нестабильности придинамическомнаблюдении, что является целью представленной исследовании34ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.Висследованиепутемпроспективногонаборавключалисьпациенты,обратившиеся в Клинику кардиологии ФГАОУ ВО “Первый МГМУ им.Сеченова” УКБ №1 для обследования в связи подозрением на стенокардиюнапряжения: с 01.09.2015 по 31.07.2017.
Все пациенты были проинформированыо предполагаемом обследовании, получено их добровольное письменноесогласие.3574 пациента с болью вгруди более 3 недельСтандартноеобследованиеМСКТ КАВыраженный кальциноз (n = 6),исключены из исследованияАртерии без признаков атеросклероза(n = 19)Кальцинированные бляшки (n = 6)«Мягкие бляшки»33 пациента40 мг аторвастатина +модификация ФР3 пациента направлен нареваскуляризациюОпрос по телефону через 3 и 6 месяцевОчная консультация через 12 месяцевПовторная МСКТ КАчерез 10-12 месяцев30 пациентов1- Дизайн исследования362- Общая характеристика пациентов, включенных в исследованиеВ исследование включались 74 пациента, с жалобами на боли в грудной клеткетипичного и атипичного характера продолжительностью более 3 недель.В исследование не включались пациенты младше 18 лет, беременные, пациентыс непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов в анамнезе,абсолютнымипротивопоказаниямикназначениюстатиновлибоуженаходящиеся на терапии статинами, пациенты, страдающие хроническойболезнью почек 3б стадии и выше (СКФ <45 мл/мин/1.73кв.м), а также приневозможностирегулярногопосещенияисследовательскогоцентранапротяжении 365 дней после включения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
