Диссертация (1140778)
Текст из файла
федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА(Сеченовский Университет)На правах рукописиЕл Манаа Хуссем ЭддинОценка динамики показателей нестабильнойатеросклеротической бляшки при КТ- коронароангиографиина фоне липидснижающей терапииСпециальность: 14.01.05 КардиологияДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н. проф.
Копылов Ф.Ю.Научный консультантд.м.н проф. Шария М.А.Москва 20181ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………………3Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….…..17Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………….……35Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………...……49Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………………………….68ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………………..85ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………………….86СПИСОК СОКРАЩЕНИИ………………………………………………………………87СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………..….882ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования и степень ее разработанностьНесмотря на успехи современной медицины в диагностике и леченииишемической болезни сердца (ИБС), данная патология продолжает заниматьлидирующие позиции среди причин смертности и инвалидизации людейактивного трудоспособного возраста.
В связи с этим на сегодняшний день однойиз основных задач здравоохранения является оптимизация алгоритмовдиагностики ИБС, включающих в себя как скрининговое обследованиепациентов с низким и средним риском ИБС, динамическое наблюдение запациентами с хронической ИБС и атеросклеротическими бляшками спризнаками стабильности, так и разработку и совершенствование методик,позволяющихвыявлятьнестабильности,атеросклеротическиепредставляющиеугрозуспораженияточкиспризнакамизренияразвитиянеблагоприятных сердечно-сосудистых событий (острый коронарный синдром ОКС, инфаркт миокарда - ИМ, внезапная сердечная смерть).Неинвазивным и наиболее доступным в клинической практике методомскрининга и динамического наблюдения у пациентов со стабильнымипоражениями является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [14].Болеесложнойзадачейпредставляетсядиагностиканестабильных3поражений.
С этой целью применяются методы, позволяющие оценить строениеатеросклеротической бляшки; наиболее информативными и оптимальными посоотношению чувствительности и специфичности являются оптическаякогерентнаятомография(ОКТ)ивнутрисосудистоеультразвуковоеисследование (ВСУЗИ).Однако, в связи с инвазивным характером этих исследований и высокойстоимостью, применение данных методик в клинической практике ограниченокрупными клинико-диагностическими центрами и не может рассматриваться вкачестве рутинной процедуры, рекомендованной для широкого применения.Техническое усовершенствование компьютерных томографов и модификацияпротоколов обработки КТ-изображений сделали возможной оценку структурыатеросклеротических бляшек (АСБ). Несмотря на то, что данный метод уступаетОКТ и ВСУЗИ по информативности, неинвазивный характер, доступность,простота исполнения и низкая стоимость позволяют рассматривать его какдостойнуюальтернативувышеперечисленнымметодамвдиагностикенестабильных поражений.4Цель и задачи исследования1-Цель исследованияОценка динамики показателей нестабильной атеросклеротической бляшки приКТ-коронароангиографии на фоне липидснижающей терапии.2-Задачи исследования:1.Оценить динамику показателей нестабильной атеросклеротическойбляшкиупациентов,липидснижающуютерапиюполучавшихнавысокоинтенсивнуюпротяжении10-12месяцевнаблюдения2.Сопоставить степень риска сердечно-сосудистых событий покалькулятору SCORE, а также ACC/AHA с результатами МСКТ КА3.Определить влияние приверженности к терапии на динамикуатеросклеротического поражения по данным МСКТ КА4.СравнитьдиагностическуюэффективностьМСКТКАистандартного теста с физической нагрузкой в качестве методовпервой линии для диагностики стабильной ишемической болезнисердца в амбулаторных условиях.5Научная новизнаПродемонстрированавозможностьприменениеМСКТКАдлядинамической оценки характеристики бляшек при коронарном атеросклерозе нафоне липидснижающей терапииПоказано достоверное преимущество МСКТ КА перед традиционнымалгоритмом первичного обследования в выявлении в пациентов высокогосердечно-сосудистого риска имеющих нестабильные атеросклеротическиепоражения в амбулаторной практикеУстановлена взаимосвязь между динамикой бляшки по данным МСКТ КАи приверженностью к липидснижающей терапииТеоретическая и практическая значимость работыРезультаты исследования продемонстрировали возможность примененияМСКТ для мониторированиясостояния коронарного русла у больных с ИБСпри длительном наблюдении.
Анализ динамики различных КТ-признаков АСБпри наблюдении в течение 12 месяцев показал значимость высокойприверженности пациентов к приему липидснижающих препаратов длястабилизации поражений.6Методология и методы диссертационного исследованияМетодология. Методологической основой диссертации послужили работыотечественных и зарубежных ученых на тему оценка динамики показателейнестабильной атеросклеротической бляшки при КТ- коронароангиографии нафоне липидснижающей терапии. Первая часть исследования была посвященапоиску и анализу научных трудов, изучающих гипотезу оценки динамикипоказателейнестабильнойатеросклеротическойбляшкиприКТ-коронароангиографии на фоне липидснижающей терапии.
Целью эмпирическогоэтапа исследования являлось подтверждение обозначенной гипотезы. Выводыосновывались на статистически обработанных результатах с соблюдениемпринципов доказательной медицины.Методы исследования. В исследование включались 74 пациента, с жалобами наболи в грудной клетке типичного и атипичного характера продолжительностьюболее 3 недель. В исследование были включены пациенты младше 18 лет,беременные, пациенты с непереносимостью йодсодержащих контрастныхпрепаратов в анамнезе, абсолютными противопоказаниями к назначениюстатинов либо уже находящиеся на терапии статинами, пациенты, страдающиехронической болезнью почек 3б стадии и выше (СКФ <45 мл/мин/1.73кв.м), атакже при невозможности регулярного посещения исследовательского центра напротяжении 365 дней после включения.7В ходе исследования пациенты были распределены на подгруппы в зависимостиот клинических проявлений ИБС (по наличию клиники типичной либоатипичной стенокардии) и результата тредмил-теста (положительный либоотрицательный).
К типичным симптомам ИБС относили боли за грудинойжгучегои/илидавящегохарактера,возникающие прифизическомипсихоэмоциональном напряжении, с возможной иррадиацией в руки, шею,надключичную область и длящиеся не более 5-10 мин. К атипичным симптомамотносили дискомфорт и боли в грудной клетке, не связанные с физическойнагрузкой и длящиеся более 10 мин. Клиническое обследование, осмотр и сборанамнеза проводились при первичном контакте с больным. Со всемипациентами, включенными в исследование, осуществлялись периодическиеконтакты по телефону (через 3 и 6 месяцев). Через 10-12 месяцев наблюдениябольные с мягкими бляшками были вызваны для повторного осмотра ипроведения МСКТ КА. В случае очевидных изменений в течении основногозаболевания,обусловленныхразвитиемкоронарнойнедостаточностипроводились внеплановые осмотры, при необходимости госпитализация встационар.
Обследование включало:Общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением показателейлипидногоспектра:ОХ,ТГ,ЛПВП,ЛПНП,ЛПОНП,коэффициентатерогенности, анализ крови на тиреотропный гормон.8Электрокардиограмма в покое. Проводилась регистрация в 12-ти стандартныхотведениях на кардиографе SHILLER MAC 6 PN 407465-034 с функциейавтоматического анализа.Суточное мониторирование ЭКГ по Holler проводилось однократно.
Системарегистрации - 2-х канальный монитор SHILLER МТ-100. Система анализаданных - программа SHILLER MT-200.Нагрузочный тест тредмилл проводился однократно на фоне отмены терапиибета-адреноблокаторами, антагонистами Са-каналов и нитратами за 3 дня доисследования. Учитывались общепринятые абсолютные и относительныепротивопоказания к проведению исследования, критерии прекращения нагрузки,критерии выявления ишемии миокарда. Тест проводился на аппаратеMARQUETTE МАХ 1, беговая дорожка - MARQUETTE 2000 TREADMILL.Применялся протокол BRUCE с непрерывно нарастающей нагрузкой, сдлительностью ступеней - 3 минуты.
УЗИ сердца проводилось на аппаратеVIVID 5 GE (General Electric). Локальная кинетика левого желудочкаоценивалась по 16-ти сегментной модели. Определялись сегменты гипо-, а- идискинезии, изменение толщины миокарда, наличие аневризмы сердца, другиестандартные параметры.МСКТ КА, выполнялась на компьютерном томографе AquilionONE 640 (Toshiba,Japan), который позволяет получить одновременно 640томограмм с9минимальной толщиной среза 0,5 мм за один оборот рентгеновской трубки (0,275с).
Для урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) с целью получения КТизображений оптимального качества всем пациентам, имевшим ЧСС более 60уд/мин, назначался дополнительный прием β-адреноблокатора метопрололатартрата в дозе 50 мг за час до исследования. Пациентам, имевшим давлениеболее или равное 110/70 мм рт.ст назначался сублингвальный прием 0.5 мгнитроглицерина за 5 мин. до процедуры.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
