Диссертация (1140761), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Это позволит улучшить качество жизни пациентов сЮС, снизит показатели заболеваемости и инвалидности, что особенно важнодля пациентов детского возраста.35Глава 2. Материалы и методыРабота проводилась на базе Университетской детской клиническойбольницы (УДКБ) Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (зав. кафедрой профессор, д.м.н. - Н.А.

Геппе).Обследование и лечение пациентов (71 текущее наблюдение и 30архивных данных) выполнялось в Детском ревматологическом отделенииУДКБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова с 2012 по 2014 гг., (зав.отделением к.м.н. О.В. Шпитонкова).Под наблюдением находился 101 ребенок в возрасте от 3 до 17 лет как спервичным, так и ранее установленным диагнозом ЮОСД и ЮССД. В 18случаях была диагностирована ЮССД, в 83 - ЮОСД.Критерии включения в диссертационное исследование: пациенты до 18 летс впервые или ранее установленным диагнозом ЮС (как очаговая, так исистемная) с различной степенью активности заболевания, получающиеразличные режимы базисной терапии.Критерии исключения: из основной группы исключались пациенты, укоторых диагноз ЮС вызывал сомнения.БылизаболеванияпроанализированыследующиеЮС, длительностьпараметры:заболеваниявозрастначалана момент исследования,особенности клинической картины, течения и исходов ЮС в зависимости отсроковдиагностикиидлительностизаболевания,атакжечастотавстречаемости эндокринной патологии у пациентов с ЮС, структураэндокринной патологии и особенности ее развития и проявления у пациентов сЮС.Клинико-лабораторное и инструментальное обследованиеВсем пациентам проводилось клиническое обследование, включающее:1.

Анализ данных анамнеза:Возраст и клинические проявления на момент начала болезни;длительность заболевания на момент исследования;36время от начала болезни до начала лечения;вариант,длительность,эффективностьибезопасностьпроводимой терапии.2. Осмотр:общепринятыйклиническийосмотрпациентаспроведением оценки его физического развития;Оценкафизическогоразвитияосуществляласьнаоснованииантропометрических показателей (роста и массы тела).Полученные данные сравнивали с данными перцентильных таблиц массытела и роста европейской расы, разработанных Tanner JM и Whitehouse RH(Martha PM, 1988).Данные трансформировали в показатели стандартного отклонения отсредней величины - SDS (Standard Deviation Score) роста и массы тела,характеризующие степень отклонения роста и массы тела ребенка от среднегороста и массы тела в популяции для данного хронологического возраста и пола.При этом SDS=+2 соответствует примерно 97 перцентили, а SDS=-2- 3перцентили.У всех пациентов вычислялся показатель скорости роста (см/год),оценивалось стандартное отклонение (SDS) скорости роста ребенка от среднейвеличины для пола и данного хронологического возраста.

Соответственнопоказатели в пределах от -2 до +2 являлись диапазоном нормальных значенийдля данного пола и возраста.При проведении анализа анамнеза учитывали динамику показателей ростаи массы тела пациента за год до начала терапии ГК, среднесуточные дозы ГК(мг/кг/сут), суммарные курсовые дозы ГК (мг/кг) в течение всего периодалечения, а также рост родителей, наличие низкорослости, ожирения или любойдругой эндокринной патологии в семье.Прогнозируемый конечный рост для мальчика вычисляли как среднююсумму показателей роста отца и матери (см) плюс 6,5.Ожидаемый конечный рост для девочки вычисляли как среднюю суммупоказателей роста отца и матери (см) минус 6,5.37Показатели ожидаемого конечного роста также трансформировались впоказатели SDS согласно вышеприведенной формуле по отношению к нормам,полученным у здоровых детей.У детей с отставанием в росте (SDS роста ниже -2) проводили оценкустепени созревания скелета по данным рентгенографии кистей рук сопределением костного возраста.Дифференцировкускелетаоценивалипонормам,разработаннымГрелихом и Пайлом [Greulich WW, Pyle SI, 1959].Оценку полового развития проводили по классификации Tanner JM (1968),согласно которой стадия 1 соответствует препубертатному развитию ребенка иотсутствию вторичных половых признаков, а стадии 4-5-половозреломустатусу.Осмотрочагасклеродермиивыполнялисоценкойлокализации,распространенности, местной активности процесса.3.

Лабораторные методы исследования (на базе межклиническихлабораторий УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова): общий клинический и биохимический анализы крови сопределением показателей общевоспалительной активности; иммунологическое исследование крови с определениемуровняиммуноглобулиновA,M,G,С-комплемента,антистрептолизина О, С-реактивного белка.исследование уровня гормонов щитовидной железы.4. Инструментальные методы обследования:Ультразвуковое исследование органов брюшной полостивыполняли всем пациентам с целью оценки состояния органовжелудочно-кишечного тракта на базе отделения ультразвуковойдиагностики лаборатории УДКБ Первого МГМУ им.

И.М.Сеченова. С помощью ультразвукового исследования щитовиднойжелезы оценивали структуру и эхогенность ткани ЩЖ, определяли38тиреоидныйобъемпутемрасчетаполинейнымразмераммаксимальных срезов по формуле Брунна (V=0,479*A*B*C, где Аширина доли, В-длина доли, С-глубина, а 0,479 - коэффициентэллипсоидности).Суммарныйобъемщитовиднойжелезырассчитывали путем сложения объемов правой и левой долей, иполученные результаты сравнивали с нормативами объема ЩЖ удетей по данным таблиц F.

Delange (1997).Дляоценкифункциональногосостояниягипофизарно-тиреоидной системы определяли уровни гормонов тиреоидногокомплекса в крови: уровень свободного Т3, уровень свободного Т4,уровеньтиреотропногогормона(ТТГ)иантителктиреопероксидазе (АТ к ТПО) иммунохимиолюминисцентнымметодом.ЭГДС(эзофагогастродуоденоскопию)проводиливсемпациентам с ЮС, как получающим базисную терапию, так инаходящимся без базисной терапии, для оценки состоянияслизистой оболочки желудка и моторики органов желудочнокишечного тракта (на базе эндоскопического отделения УДКБПервого МГМУ им.

И.М. Сеченова).магнитно-резонанснуютомографиюголовногомозгавыполняли пациентам со склеродермическим поражением костейлицевого скелета и мягких тканей головы с целью определенияглубины поражения и исключения вовлечения вещества головногомозга в патологический процесс (а базе отделения лучевойдиагностики УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова).рентгенографию органов грудной клетки проводили вотделении лучевой диагностики УДКБ Первого МГМУ им.

И.М.Сеченова для исключения тубинфицирования перед назначениемдлительнойиммуносупрессивнойтерапииконтроля безопасности проводимого лечения.цитостатикамии39Оценкаформылабораторногоисклеродермиипроводиласьинструментальногонаоснованииисследованиявданныхсоответствиискритериями, предложенными европейской и американской ассоциациямиревматологов (The Pediatric Rheumatological European Society/AmericanCollege of Rheumatology/European league against Rheumatism, 2004,Приложение 3).

Согласно вышеуказанному документу, для установлениядиагноза системной ЮС необходимо наличие одного большого или двухмалых критериев (Приложение 3). При отсутствии вышеперечисленныхкритериев устанавливали диагноз ограниченной ЮС.Дизайн исследованияПроведено когортное проспективное клиническое исследование.Во время первичной госпитализации в Университетскую детскуюклиническую больницу Первого МГМУ имени И.М. Сеченова представителипациентов (родители) подписывали информированное согласие для участия висследовании, включающее план обследования.

Затем всем пациентампроводилоськомплексноеобследование(включаяклинико-лабораторноеоценкуактивностииЮС).инструментальноеПослеокончанияобследования каждому больному в зависимости от тяжести состояния истепени активности болезни определяли дозу глюкокортикоида, метотрексата,Д-пенициламина (в случае необходимости базисной терапии).

Эффективность ипереносимость подобранной терапии оценивали по результатам клинического илабораторного обследования пациентов, и, при необходимости, осуществлялиее коррекцию.Оценивали эндокринный статус пациента, а именно, антропометрическиепоказатели (рост, скорость роста, масса тела, индекс массы тела) с учетом полаи возраста пациентов по перцентильным таблицам. Полученные результатывыражали в числе стандартных отклонений (Standard Deviation Score, SDS).Костный возраст определяли по атласу Greulich-Pyle в соответствии с поломпациента.40Целевой конечный рост оценивали по росту родителей с помощьюформулы: (рост матери + рост отца) ÷ 2±6,5, где +6,5 - для мальчика, а -6,5 - длядевочки. Предполагаемый конечный рост оценивали по таблицам BaileyPinneau (у пациентов, находящихся на терапии ГК и имеющих задержку роста).У всех пациентов определяли уровень полового развития, концентрациютиреоидных гормонов, объем щитовидной железы.Каждые полгода (т.е. спустя 6, 12, 18 месяцев и т.д.) после начала лечениявсех пациентов повторно госпитализировали в УДКБ Первого МГМУ им.

И.М.Сеченова в плановом порядке для динамического наблюдения и коррекциипроводимой терапии.В ходе обследования собирали подробную информацию об особенностяхтечения ЮС за прошедший период времени (возникновение ремиссий,рецидивов и осложнений), а также о побочных эффектах терапии.В зависимости от тяжести состояния, дозы препаратов во время плановыхгоспитализаций увеличивали, уменьшали или оставляли без изменений.Перед выпиской проводили динамический контроль переносимостибазисной терапии по данным лабораторных исследований, вновь определяласьактивность заболевания.При неявке пациента на плановую госпитализацию в положенные срокиконтакт с его родителями осуществлялся по телефону или по почте.Для некоторых пациентов регистрация суточных доз ГК и метотрексата,побочных эффектов проводимой терапии и особенностей течения ЮС, а такжединамическая оценка активности заболевания осуществлялась на основанииархивных историй болезни.В настоящей работе проанализированы результаты тринадцатилетнегокатамнестического наблюдения пациентов с ЮС.41Статистический анализСтатистическая обработка данных, полученных в ходе научной работы,проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010, SPSS15.0.Количественные переменные представлялись в виде средних значений ±стандартная ошибка метода и стандартное отклонение, качественные – в видечисла наблюдений и доли от общего числа пациентов (в процентах %).Достоверность различий между различными уровнями тестируемогофактора (т.е.

между группами пациентов, получавших разное лечение илимежду различными моментами времени) уточнялась с помощью критерияСтьюдента. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.Распределение качественных (номинальных) переменных сравнивалосьприпомощикритерияхи-квадрат.Оценкудостоверностиразличийотносительных показателей между группами производили на основаниикритерия χ2 с поправкой Йейтса.С целью выявления и оценки взаимосвязи между длительностью болезни иэффективностьютерапиииспользовалсякоэффициенткорреляции.Корреляционный анализ выполнялся с помощью коэффициента ранговойкорреляции Спирмена.В качестве значимых принимались значения |r|>0,30 при р<0,05,являющиеся признаком средней (0,30<|r|< 0,7) и высокой (|r|>0.70) силы связимежду признаками.С целью выявления факторов риска задержки роста и развития избыточноймассы тела составлялись прогностические таблицы с использованием методаВальда.После доказательства достоверности различий, частоты встречаемостифактороввгруппахдетейснормальнымфизическимразвитиемиотклонениями, вычислялись прогностические коэффициенты (ПК), а такжекоэффициент информативности Кульбака (КИ) для каждой градации фактора.42Прогностический коэффициент рассчитывался по формуле: ПК=10 lg(Р1/Р2) – при наличии фактора, ПК=10 lg (1-Р1/1-Р2) – при отсутствии фактора,где Р1 и Р2 – частота встречаемости фактора в сравниваемых группах.Положительное значение полученной величины свидетельствовало онеблагоприятномпрогнозе.КоэффициентинформативностиКульбакарассчитывали для оценки информативности градаций по формуле: КИ=ПК (Р1Р2).Далее определяли информативность фактора по сумме коэффициентовинформативности его градаций.На основании выявленных прогностически значимых факторов и расчетаих прогностических коэффициентов, разработаны формализованные таблицыдля использования в практической работе врачей-педиатров.Выполнено наглядное графическое изображение полученных результатов спомощью графиков и диаграмм.43Глава 3.Результаты собственных исследований3.1 Клиническая характеристика больныхВ исследуемую группу был включен 101 пациент с установленнымдиагнозом ЮС в возрасте от 3 до 17 лет, из них 22 мальчика и 79 девочек.Соотношение мальчиков и девочек в исследуемой группе составило 1:3,6,что соответствует эпидемиологическим данным по половому различию,характерному для ЮС.Среди обследованных детей с ЮС возраст имел существенные вариации;средний возраст пациентов в момент обследования составлял 11,5±3,7 лет.Всем детям, участвовавшим в исследовании, подробно оцениваликлиническую форму основного заболевания и особенности его течения.Характеристика клинических вариантов заболевания приведена в Табл.

Характеристики

Список файлов диссертации