Диссертация (1140761), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Это позволяет существенно улучшитьфизическое, психическое состояние таких пациентов, а также оптимизироватькачество их жизни, улучшая концентрацию внимания и трудоспособность.Весьма важным является тот факт, что в настоящее время нет четкихрекомендаций относительно доз Л-тироксина в качестве заместительнойтерапии, которые были бы необходимы пациентам с ССД (в частности, с ЮС).Данные об оптимальных дозах Л-тироксина особенно важны для больныхЮС, так как оптимальная заместительная терапия предотвращает развитиемногих проблем у таких детей - от отставания в росте и нарушения половогоразвития до проблем с обучением.Следовательно, на данный момент остается множество открытых вопросовв отношении пациентов с ССД (в частности, с ЮС) в сочетании сгипотиреозом.Требует тщательного дальнейшего изучения и схема заместительнойтерапии у таких пациентов.
Наибольший интерес представляют сроки началазаместительной терапии Л-тироксином, а также потребность этих пациентов вбольших дозах Л-тироксина в качестве заместительной терапии по сравнению спациентами, страдающими АИТом и гипотиреоидным состоянием, возникшимпри аутоиммунном поражении ЩЖ без сочетания с системной патологиейсоединительной ткани.30Раннее начало заместительной терапии у таких пациентов, возможно,позволит избежать развития манифестного гипотиреоза, что, в свою очередь,улучшит качество их жизни, положительно повлияет на их физическоеразвитие,жизненнуюактивностьиулучшитработоспособность.Своевременная адекватная терапия позволит избежать многих трудностей,которые могут встречаться у пациентов с гипотиреозом без заместительнойтерапии или получающих меньшую дозу заместительной терапии Лтироксином, чем им необходимо.Заместительная терапия Л-тироксином показана как пациентам, у которыхгипотиреоз сочетается с аутоиммунной патологией соединительной ткани, так ипациентам, страдающим гипотиреозом без сочетания с другим АЗ, так как онаулучшаетметаболическиепроцессы,предотвращаетразвитиегиперхолестеринемии и, как, следствие, препятствует прогрессированиюатеросклероза.Это является особенно важным фактом, так как пациенты с ССДпредрасположеныкповышениюуровняхолестеринакаквсилуиммуноопосредованной дисфункции липопротеинлипазы, так и в силу частогоразвития гипотиреоза в результате склерозирования ткани ЩЖ.
Последнееспособствуетповышениюсинтезахолестеринаиразвитиюгиперхолестеринемии и, как следствие, повышенной вероятности развитияатеросклероза у таких пациентов в дальнейшем [Kodera M, Hayakawa I, KomuraK с соавт., 2005].Такимобразом,оптимальнаязаместительнаятерапияпациентов,страдающих ЮС в сочетании с АИТом и гипотиреозом или гипотиреозом врезультате прогрессирующего фиброза ЩЖ, способна не только улучшить ихсамочувствие, физическое и умственное развитие, но и положительно повлиятьна продолжительность их жизни. Это объясняется снижением вероятностиразвития атеросклероза и, соответственно, уменьшение вероятности развитияишемической болезни сердца (ИБС) у таких пациентов в дальнейшем, чтосущественно снижает риск смерти в молодом возрасте.31Среди эндокринопатий у пациентов с ЮС, помимо патологии ЩЖ, такжемогут встречаться надпочечниковая недостаточность, гипогонадизм и СД 1типа.
У этих пациентов возможно развитие задержки роста, ожирения истероидного диабета (при длительной терапии ГК).Следует отметить, что задержка роста при ЮС, как и при другиххронических заболеваниях, является многофакторной [Kyle UG, ShekerdemianLS, Coss-Bu JA, 2015]. Ее развитию, главным образом, способствует основноезаболевание ввиду повышения выработки организмом цитокинов различныхклассов, которые блокируют действие ростовых факторов в органах-мишенях,вследствие чего развивается снижение скорости роста и задержка роста.1.5. Базисная терапия ювенильной склеродермии и ее влияние наэндокринный статус пациентовИзвестно, что при ЮС, как и других системных заболеванияхсоединительной ткани, многим пациентам назначают иммуносупрессивнуютерапию (ГК, метотрексат), которая может оказывать влияние на эндокринныйстатус.Среди этих препаратов особенно следует выделить ГК, так как их приемможет сопровождаться развитием целого ряда побочных явлений, являющихсясимптомами синдрома Иценко-Кушинга (задержки роста, ожирения, появлениябагрово-красных стрий на теле, остеопороза).
Однако выраженность этогосостояния может существенно варьироваться в зависимости от дозы идлительности терапии ГК.У разных пациентов с ЮС, находящихся на терапии ГК, отмечаетсяпреобладание различных симптомов синдрома Иценко-Кушинга. Встречаютсяпациенты, у которых значительно больше выражено ожирение, наличие яркокрасных стрий как симптомов данного синдрома. Тем не менее, наиболее частовстречается преобладание задержки роста и ожирения над остальнымисимптомами синдрома Иценко – Кушинга.32Задержка роста может быть весьма значительной, что связано скатаболическим действием ГК на костную ткань, а также с подавляющимдействием ГК на инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1) и активациейсоматостина, который оказывает подавляющее действие на секрецию гормонароста [И.И.
Дедов, В.А. Петеркова, 2006].Как правило, выраженность задержки роста варьируется в зависимости отдлительности терапии ГК, а также от тяжести основного заболевания.Возможный вклад в развитие задержки роста пациентов с ЮС вноситгиперпродукция цитокинов различных классов, которые блокируют действиеростовых факторов в органах-мишенях, приводя к задержке роста [Kreuter A,Gambichler T, Breuckmann F, Rotterdam S.
с соавт., 2005].Остеопороз, как одно из проявлений синдрома Иценко-Кушинга, можетусугублять низкорослость у пациентов на фоне терапии ГК, вследствиевозможного уменьшения роста из-за компрессионных переломов позвоночника.Весьма значительную роль в развитии задержки роста играет наличиесопутствующих хронических заболеваний, и, кроме того, немаловажнымявляется рост близких родственников (в особенности родителей).В некоторых случаях снижение дозы ГК (при невысокой активностиосновного заболевания) может позволить таким пациентам улучшить ростовойпрогноз, так как скорость роста у них нормализуется.Пациенты с умеренной и низкой активностью заболевания реже имеютзадержку роста, и степень ее менее выражена, чем у пациентов с тяжелойсистемнойформойсклеродермиизасчетменьшейпотребностивиммуносупрессивной терапии (в частности, ГК).По данным исследования, проведенного у пациентов, принимавших ГК ввиде ингаляции, конечный рост у пациентов, принимавших ГК и пациентов,которые не принимали ГК, различался не более чем на 1 см [J.Powers, 2012].Также нужно отметить, что пациенты с ЮС, находящиеся на терапии ГК,как и все пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани,которые получают терапию ГК, находятся в группе риска по развитию33избыточной массы тела и ожирения.
Риск ожирения у пациентов с системнымизаболеваниями соединительной ткани, получающих терапию ГК, тем выше, чембольше длительность терапии ГК и чем больше суточная доза ГК.У пациентов с ЮС, принимающих ГК (как и у всех пациентов,находящихся на терапии ГК) особенно важен контроль пищевого поведения сучетомрискаразвитияожирения.Особенноважноограничениелегкоусвояемых углеводов, сладких напитков, перекусов в вечернее время.Также целесообразен разумный контроль за физической активностью.По данным NJ Shiff, R. Brant, J. Guznan, DA Cabral у пациентов сревматическими заболеваниями при применении терапии ГК в умеренныхдозах за первые 4 месяца терапии отмечается увеличение SDS ИМТ примернона +0,96 SDS по сравнению с исходной величиной.
Тем не менее, по окончаниитерапии ГК SDS ИМТ возвращается к величине, близкой к исходной, более чему 50 % пациентов.По данным L. Harrison (2016), примерно у каждого третьего ребенка,получающего терапию ГК, отмечается повышение артериального давления,которое в большинстве случаев не требует назначения антигипертензивнойтерапии.В настоящее время остается открытым вопрос о влиянии ГК иметотрексата на состояние ЩЖ у пациентов с ЮС.Можно предположить, что у некоторых пациентов, которые завершиликурс иммуносупрессивной терапии (ГК, метотрексат) возможно развитиеАИТа, которое подавлялось на фоне приема иммуносупрессивной терапии.
Этосвязано со способностью иммуносупрессивной терапии препятствоватьпоявлению антител к ТПО, а, следовательно, и развитию АИТа у пациентов сЮС.341.6. ЗаключениеДанные литературы свидетельствуют о том, что при ССД частовстречается эндокринная патология, в особенности, заболевания ЩЖ (АИТ,гипотиреоз как следствие АИТа или склероза ЩЖ).Однако в настоящее время нет информации о частоте развития нарушенийсо стороны ЩЖ у детей с ЮС, как нет данных и о структуре патологии ЩЖ уэтих пациентов. Сведений о влиянии основного заболевания на развитиеэндокринной патологии у детей с ЮС недостаточно.У пациентов с ЮС, которые в силу тяжести основного заболеваниядлительно получают терапию ГК в высоких дозах возможно развитие рядапобочных явлений ГК терапии, включая задержку роста и ожирение. Тем неменее, а научной литературе данные о влиянии терапии ГК на динамикускорости роста, массы тела, а также развития эндокринной патологии у детей сЮС весьма скупые.
Крайне ограничены сведения и о влиянии основногозаболевания на эндокринный статус у пациентов с ЮС.Таким образом, уточнение информации о распространенности и структуреэндокринной патологии, а также влиянии ГК и основного заболевания наэндокринный статус у пациентов с ЮС позволят оптимизировать тактикуведения таких больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
