Диссертация (1140761), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В том числе,представлены данные о высокой частоте аутоиммунной патологии у больных сограниченной и системной склеродермией [Robazzi TC, Adan LF, 2012].НаиболеечастоприССДвстречаетсяаутоиммуннаяпатологиящитовидной железы (ЩЖ), а также субклинический и манифестный гипотиреоз[Antonelli A, Ferri C, 2007].Однако исследования в основном касаются взрослых больных ССД.Частота и особенности манифестации аутоиммунной патологии ЩЖ, а такжедругой эндокринной патологии у пациентов с ЮС изучены недостаточно итребуют уточнения.Таким образом, у больных ЮС имеется ряд факторов, определяющихвозможность нарушений эндокринного статуса, что снижает качество жизнитаких пациентов, однако влияние каждого из данных факторов на эндокринныйстатус у пациентов с ЮС в настоящее время изучено недостаточно.Исследование этих вопросов является актуальным для педиатров, детскихревматологов и детских эндокринологов.9ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ПЛАНИРУЕМОГО ИССЛЕДОВАНИЯЦель работы:Изучить особенности эндокринного статуса у пациентов, страдающихювенильной склеродермией.Задачи исследования:1.
Установитьчастотуиструктуруаутоиммуннойпатологиищитовидной железы у больных ЮС.2. Изучить особенности роста больных ограниченной и системнойформами ЮС и определить критерии риска его задержки.3. Оценить динамику массы тела у пациентов с ЮС, выявить факторыриска развития избыточной массы тела и ожирения у пациентов с ЮС.4. Оценить особенности полового развития у пациентов с ЮС.Научная новизнаВпервые в отечественной практике проведена комплексная оценкаэндокринного статуса у репрезентативной группы пациентов с ЮС в возрастеот 3 до 17 лет, включающая исследование функции щитовидной железы,оценку динамики роста и массы тела, уровня полового развития, а также оценкусостояния липидного и углеводного видов обмена, в том числе, у пациентов,получающих ГК.Уточнена частота и характер патологии щитовидной железы у пациентов сочаговой и системной ЮС.
Отмечена более высокая по сравнению спопуляцией здоровых детей частота АИТ с преобладание форм с уменьшенными нормальным объемом щитовидной железы.Впервые установлены закономерности динамики роста, определеначастота и факторы риска его задержки у пациентов с ограниченной и системнойформами ЮС, получавших базисную терапию различной интенсивности, в томчисле, ГК. Продемонстрирована нормализация темпов роста у пациентов с ЮСпри снижении дозы ГК до 0,2 мг/кг/сут и менее (в пересчете на преднизолон*).10Впервые у больных ЮС оценена динамика массы тела и определены ееособенности на фоне приема и после отмены ГК.
Установлена нормализацияИМТ у пациентов с ЮС при снижении дозы ГК до 0,2 мг/кг/сут и менее.Впервые проведена оценка полового развития у больных ЮС и выявленанизкая распространенность его нарушений у детей с ЮС.Практическая значимостьС целью повышения качества жизни пациентов с ЮС показананеобходимость привлечения эндокринолога для своевременного выявления ипрофилактики патологии эндокринной системы у детей.Разработаны рекомендации обследования больных ЮС для раннеговыявления патологии щитовидной железы, включающие тиреоэхографию иисследование уровней тиреоидных гормонов (1 раз в 6 мес).Разработана оригинальная шкала, включающая оценку ряда факторовриска (например, наличие системной формы ЮС, возраст дебюта ЮС до 4 лет,длительная терапия ГК, длина тела при рождении менее 49 см, отягощенныйсемейный анамнез по низкорослости) для определения вероятности задержкироста.Установлено, что на фоне снижения дозы ГК до 0,2 мг/кг/сут и менее упациентов с ЮС отмечается нормализация темпов роста и ИМТ.* - здесь и далее в тексте доза ГК указана в пересчете на преднизолон.Основные положения, выносимые на защиту1.У пациентов с ЮС аутоиммунная патология щитовидной железывстречается чаще, чем в популяции здоровых детей и представленапреимущественно АИТ.2.У большинства пациентов с ЮС показатели роста и его скоростисоответствуют норме для данного пола и возраста.
Однако в период лечения ГКскорость роста замедляется и восстанавливается после их отмены.113.Наиболее значимыми факторами риска задержки роста у пациентовс ЮС являются системная форма заболевания, дебют заболевания в возрастемладше 4 лет, длительное лечение ГК.4.30,7 %Избыточная масса тела и ожирение у детей с ЮС выявляются вслучаев,чтовышепопуляционных.ДлительноелечениеГКассоциировано с высоким риском развития избыточной массы тела и ожирения.5.Половое развитие у подавляющего большинства пациентов с ЮСсоответствует возрастной норме.6.При снижении дозы ГК до 0,2 мг/кг/сут и менее у пациентов с ЮСотмечается нормализация темпов роста и ИМТ.Личный вклад автораАвтором подготовлен обзор данных, опубликованных в отечественных изарубежных медицинских изданиях по теме исследования, сформулированыцели и задачи работы.
Автору принадлежит ведущая роль в анализе иобобщении полученных результатов. Автором составлена база данныхпациентов, проведена их аналитическая и статистическая обработка, научныйанализ и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и даныпрактическиерекомендации.Вкладавтораявляетсяопределяющим изаключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: отпостановки задач, их клинико-лабораторной реализации до обсуждениярезультатов в научных публикациях и докладах, и их внедрения в практику.Внедрение результатов работыРезультаты настоящего исследования используются в работе отделенийУДКБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также в учебном процессе длястудентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре детских болезнейлечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова.12Апробация результатовОсновные результаты исследования по материалам диссертации былидоложены на ежегодной конференции «Совершенствование педиатрическойпрактики. От простого к сложному» (Москва, ноябрь 2013, 2014 г.г.), на ХХIРоссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель2014), на II Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии вэндокринологии» (май 2014), апробация диссертационной работы проходила назаседании кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО ПервыйМГМУ имени И.М.
Сеченова 24.05.2016 г., Протокол №12.ПубликацииПо материалам диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ,из них 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 155 страницах машинописного текста. Состоитиз введения, обзора литературы, главы с характеристикой объекта и описаниемметодов исследования, 5 глав результатов собственных исследований,заключения, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и спискалитературы.Текстиллюстрирован24таблицамии9рисунками.Библиографический указатель содержит 184 источника литературы, в том числе87 отечественных и 97 иностранных авторов.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.08 –Педиатрия и 14.01.02 – Эндокринология; формуле специальности педиатрия –область клинической медицины, изучающая здоровье ребенка в процессе егоразвития,физиологиюипатологиюдетскоговозраста,атакжеразрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечения детскихболезней; формуле специальности эндокринология – область клиническоймедицины, изучающая здоровье, физиологию и патологию желез внутренней13секреции человека, разрабатывающая методы диагностики, профилактики илечения заболеваний эндокринной системы.
Также соответствует областиисследований согласно пунктам 1, 3, 6.14Глава 1Обзор литературы1.1.Современные аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенезаювенильной склеродермии у детейТермином«ювенильнаясклеродермия»(ЮС)принятообъединятьювенильную системную склеродермию (ЮССД) с ювенильной ограниченнойсклеродермией (ЮОСД), при которой поражение ограничено кожей иподлежащими тканями [Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М., 2004; ГеппеН.А., Подчерняева Н.С., Лыскина Г.А., 2011].ЮОСДпроявляетсяспецифическимфиброзно-склеротическимпоражением кожи и подлежащих тканей в отсутствии поражения внутреннихорганов.
При ЮССД кроме повреждения кожи и подлежащих тканейотмечается поражение опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, атакже наблюдаются вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно.Морфологической основой последних является облитерирующий эндартериит,в связи с чем, ЮССД считают одним из самых тяжелых ревматическихзаболеваний у детей [Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М., 2004].ЮС является редким заболеванием. Заболеваемость ЮОСД достигает 1 на100 000 населения, в то время как ЮССД встречается значительно реже.Заболеваемость ЮССД составляет 0,05 случая на 100 000 населения [Zulian F,Athreya B, Laxer R, Nelson A.
и соавт., 2006].Среди больных в возрасте до 8 лет доли мальчиков и девочек примерноодинаковы, а среди детей более старшего возраста преобладают девочки (Д:М=3-4:1) [Геппе Н.А., Подчерняева Н.С., Лыскина Г.А., 2011].ЮС является хроническим заболеванием, которое при отсутствии леченияимеет неуклонно прогрессирующий характер.Этиологияневыясненной.заболеваниявнастоящеевремяостаетсядоконца15Согласно последним литературным источникам наиболее признанагипотезаогенетическойпредрасположенности,сочетающейсяснеблагоприятными факторами, к которым относятся вирусные инфекции,охлаждение, нарушение нейроэндокринной регуляции [Невская Т.А., ГусеваН.Г., Раденска-Лоповок С.Г.
и соавт., 2006].В патогенезе заболевания особое значение имеют иммунный и сосудистыймеханизмы: образование антител (AT) к коллагену вызывает цикличныйиммунопатологический процесс, а поражение эндотелия сосудов приводит коблитерирующему эндартерииту.Впоследниедесятилетиядостигнутзначительныйпрогрессвпредставлениях о ЮС. В настоящее время данная патология может бытьохарактеризована как хорошо изученная с клинических позиций, своеобразнаянозологическаяформасвыраженнойгетерогенностьюиуникальнымпатогенезом.Имеются определенные достижения в изучении молекулярно-клеточныхмеханизмов развития заболевания, роли Т-клеточной активности, участияразличных цитокинов, клеточных молекул адгезии и других медиаторныхсистем в развитии сосудистой патологии и фиброза, подтверждающих, вчастности, концепцию «иммунного фиброза» при ЮС.Изменение активности фибробластовЦентральное место в патогенезе ЮС занимают процессы усиленногообразования коллагена и формирования фиброза.Доказано, что индуративные изменения кожи, так же, как и фиброзвисцеральныхорганов,повышениембиосинтезасвойственныеколлагенаЮС,обусловленыфибробластамиизначительнымпоследующимувеличенным неофибриллогенезом.У больных ЮС определяется аномальная функция и дефектностьмембранной рецепции фибробластов кожи, что проявляется увеличениемтранспорта Ca2+ через клеточную мембрану, снижением цАМФ и повышением16цГМФ, уменьшением чувствительности клеток к эстрадиолу, изменениемреакции клеток на катехоламин [Гусева Н.Г., 1993].Структурные и функциональные нарушения фибробластов у больных ЮСсхематично представлены на Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
