Диссертация (1140761), страница 19

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 19)

При этом величина суммарной дозы ГК статистическизначимо не различалась между III группой (пациенты с нормальнымипоказателями роста) и остальными группами пациентов (p>0,05).Относительный риск задержки роста у пациентов, находившихся на ГКтерапии, составил 2,14. Отношение шансов задержки роста у пациентов,которые получали ГК-терапию, и пациентов, которые данную терапию неполучали, составило 2,23.Задержка роста и снижение скорости роста у пациентов с ЮС,находящихся на ГК-терапии, вероятно, связана с тем, что ГК ингибируютэффект ИФР-1 и оказывают катаболическое действие на хондробласты [ДедовИ.И., Петеркова В.А., 2006].С целью уточнения факторов влияющих на рост и скорость роста упациентов с ЮС, оценивали влияние наследственности (роста родителей).Для уточнения значимости наследственного фактора всем пациентамрассчитывался целевой конечный рост по следующей формуле:(рост матери + рост отца)÷ 2±6,5 см (где показатель+6,5 см применяетсяпри расчете роста для мальчика, а -6,5 см - для девочки).У пациентов с задержкой роста и у пациентов со снижением скоростироста целевой конечный рост был ниже, чем у пациентов с нормальнымипоказателями роста и скорости роста и у пациентов с высокорослостью.

Этосвидетельствует о существенном влиянии наследственного фактора навозможность развития задержки роста у пациентов с ЮС.123В группе пациентов с задержкой роста SDS целевого роста было ниже, чемв остальных группах, хотя статистически значимых различий относительнодругих групп (p=0,056) обнаружено не было. Эти данные могут указывать нароль генетической предрасположенности в развитии задержки роста.Также в ходе нашего исследования был выявлен еще один немаловажныйфактор, оказывающий влияние на возможность развития задержки роста упациентов с ЮС.В группе пациентов с задержкой роста было самое большое количествопациентов, которые страдали системной формой ЮС, что указывает на влияниеформы ЮС на возможность развития задержки роста у пациентов с ЮС.Среди пациентов с ЮССД отставание в росте отмечалось у 4 из 18 детей, ау пациентов с ЮОСД - у 2 из 83 человек (ОР=9,22; 95 % ДИ=1,80-46,50).Также следует отметить, что среди пациентов с задержкой роста длинатела при рождении менее 49 см была у 2 из 6 детей, а среди пациентов беззадержки роста – у 4 из 95 (ОР=7,91; 95 % ДИ=1,79-34,89), что характеризуетдлину тела при рождении менее 49 см как фактор, оказывающий влияние навозможность развития задержки роста у пациентов с ЮС.С целью оценки факторов риска низкорослости у пациентов с ЮС былипроанализированы следующие показатели: рост при рождении, рост родителей,форма заболевания, возраст дебюта заболевания; для пациентов, принимавшихГК, учитывали возраст начала ГК-терапии.У пациентов с ЮС были выявлены следующие наиболее прогностическиезначимыефакторыформированиязадержкироста:системнаяформазаболевания (ПК=+6,23, КИ=+4,36) и возраст дебюта заболевания младше 4 лет(ПК=+2,4, КИ=1,16).Также неблагоприятными факторами в формировании задержки ростаявлялись длина тела при рождении менее 49 см (ПК=+2,5, КИ=0,26), ростматери менее 165 см (ПК=+1,57, КИ=0,58) и рост отца менее 175 см (ПК=+2,3,КИ=0,44).124Установлено, что при снижении дозы ГК до 0,2 мг/кг/сут и менее темпыроста у пациентов с ЮС восстанавливаются.При анализе показателей массы тела и ИМТ у пациентов с ЮС,принимавших участие в исследовании были выделены следующие группыпациентов: Пациенты с нормальной массой тела (SDS ИМТ от -2 до +1); Пациенты с избыточной массой тела (+1<SDS ИМТ<+2); Пациенты с ожирением (SDS ИМТ> +2,0).В нашем исследовании у большинства больных с ЮС (70 человек, 69,3 %)отмечались нормальные параметры массы тела и ИМТ, в том числе у 49 детей,получавших ГК-терапию.

В ходе проведенного исследования лишь у 12 человек(11,9 %) из обследованных было диагностировано ожирение.У 8 пациентов (7,9 %) было определено ожирение 1 степени, у 2 пациентов(2,0 %) - ожирение 2 степени, у 2 пациентов (2 %) - ожирение 3 степени.У 19 пациентов (18,8 %) была обнаружена избыточная масса тела. Этотфактпредставляетсячрезвычайнозначимым,посколькупозволяетпредположить не столь существенное, как было принято считать ранее,отрицательное влияние ГК-терапии на вероятность развития ожирения иизбыточной массы тела у детей.В проведенном исследовании соотношение количества мальчиков идевочек во всех группах пациентов, распределенных в соответствии споказателями массы тела, не выявили влияния пола на вероятность развитияожирения, что согласуется с литературными данными [Дедов И.И., ПетерковаВ.А., 2006].Также в ходе проведенного исследования не выявлено связи возрастабольного на момент дебюта ЮС и начала лечения ГК, с риском развитияожирения.Известно, что ЮССД характеризуется большей тяжестью течения, чемЮОСД, и практически всегда требует длительного назначения ГК.

Именно эти125два факта в совокупности приводят к развитию избыточной массы тела иожирения у пациентов.ОР развития ожирения у детей, получавших ГК составил 4,87 (95 %ДИ=0,65-36,1) по отношению к риску развития ожирения у пациентов, неполучавших ГК, а избыточной массы тела- 9,3 (95 % ДИ=1,3-66,0), чтосвидетельствует о существенном риске развития избыточной массы тела иожирения у пациентов с ЮС при применении ГК.Однако статистически достоверного различия между суммарной курсовойдозой ГК и длительностью ГК-терапии (годы) между группой пациентов снормальными показателями массы тела и ИМТ и пациентами с избытком массытела и ожирением получено не было (р>0,05).

Также следует отметить, что уподавляющего большинства детей после окончания ГК-терапии отмечалосьвозвращение SDS ИМТ к уровню, который был близок к исходномуЭти данные позволяют развеять опасения врача и родителей овозможности развития ожирения и избыточной массы тела у детей припроведении данного вида лечения.Установлено, что при снижении дозы ГК до 0,2 мг/кг/сут и менее упациентов с ЮС показатели ИМТ нормализуются.С целью выявления риска развития избыточной массы тела и ожирения, упациентов с ЮС были проанализированы следующие параметры: масса телапри рождении, ИМТ отца, ИМТ матери, возраст начала заболевания, возрастначала ГК-терапии, форма заболевания.Наиболее неблагоприятными факторами в формировании избыточноймассы тела у пациентов с ЮС, по данным проведенного исследования,являлись: ИМТ матери более 22 кг/м² (ОР=4,24; 95 % ДИ=0,96-18,65), ИМТотца более 24 кг/м² (ОР=3,46; 95 % ДИ=1,15-10,39); масса тела при рожденииболее 3500 г (ОР=1,25; 95 % ДИ=0,42-3,67).С целью оценки особенностей полового развития у пациентов с ЮСпациенты были разделены на следующие группы:Дети младше 10,5 лет126Дети в возрасте 10,5-15,5 летДети старше 15,5 летУ всех пациентов оценивали влияние формы заболевания, длительностизаболевания, а также ГК-терапии на половое развитие.

Отмечено, что порезультатам проведенного исследования у большинства пациентов с ЮС небыло обнаружено отклонений в половом развитии.У всех мальчиков обнаружено соответствие полового развития возрастнойнорме. Среди девочек также отмечено соответствие полового развития норме вбольшинстве случаев.Лишь у 1 пациентки 17 лет отмечалось отставание в половом развитии, у 1девочки 4 лет - изолированное телархе и у 1 девочки 9 лет - изолированноеадренархе.Значительного влияние ГК на половое развитие не наблюдалось (r=0,104,p=0,34 - у мальчиков; r=0,094, р=0,13 -у девочек).Влияния формы ЮС на половое развитие также отмечено не было(r=0,423, p=0,31 - у мальчиков; r=0,215, р=0,18 - у девочек). Тем не менее былозамечено некоторое влияние длительности заболевания на половое развитиемальчиков (r=0,525, p=0,021).127ВЫВОДЫ:1.Аутоиммунная патология щитовидной железы отмечается у 6,0%больных ЮС, что более чем в 5 раз превышает ее распространенность впопуляции.

Наиболее часто у больных наблюдается АИТ.2.Задержка роста отмечается у 5,9 % больных ЮС. Значимымифакторами риска задержки роста является наличие системной формызаболевания (ОР=9,22), его дебют в возрасте до 4 лет (ОР=2,37).3.Относительный риск задержки роста у детей, получавшихсистемную терапию ГК, был 2,23 раза выше, чем у больных, не получавшихпрепараты этой группы. Продолжительность лечения ГК и суммарная курсоваядоза были наибольшими у пациентов с задержкой роста.4.Снижение скорости роста в течение первого года приема ГКотмечается у 34,3% больных ЮС; в течение 2 года лечения на фоне подавленияактивности заболевания и уменьшения суточной дозы ГК до 0,2 мг/кг и менее уполовины из них скорость роста восстанавливается.5.Лечение ГК в дозе 0,3 мг/кг/сут и более приводит к развитиюизбыточной массы тела и ожирению у 28,6% детей. При снижении суточнойдозы ГК до 0,2 мг/кг и менее масса тела на третьем году терапии у 77,0% детейдостигает нормальных значений для данного пола и возраста.6.У 97 % пациентов как с системной, так и ограниченной формамиЮС уровень полового развития соответствует возрастной норме128ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:1.Учитывая более частую встречаемость патологии щитовиднойжелезы у пациентов с ЮС и особенности ее клинической манифестации,пациентам с ЮС рекомендовано динамическое проведение УЗИ щитовиднойжелезы с оценкой ее объема и структуры 1 раз в 6 мес., а также исследованиеуровней гормонов щитовидной железы (уровень свободного Т3, уровеньсвободного Т4, ТТГ) и АТ к ТПО.2.Детям с ЮС необходима оценка линейного роста и скорости ростане реже 2 раз в год.

Наличие факторов риска следует учитывать приопределениииндивидуальнойтактикиведенияпациентасцельюпредотвращения выраженной задержки роста.3.Все дети с ЮС, получающие терапию ГК, должны быть обученыправилам профилактики избыточной массы тела.4.Пациентам с ЮС, которые длительно получают терапию ГК,рекомендованконтрольпищевогоповедения,включающийразумноеограничение доступности пищевых продуктов, содержащих избыточноеколичество легкоусвояемых углеводов, жиров, а также осуществлениерутинных мероприятий, обеспечивающих эффективный контроль массы тела, втом числе, соблюдение двигательной активности.5.Повышенная частота АИТ, ожирения и задержки роста присклеродермии диктует необходимость подключения к ведению больныхэндокринолога и проведения у них мероприятий профилактики задержки роста,ожирения, АИТ.129Приложение 1Информация для пациента.Уважаемые родители пациента (если Вашему ребенку от 0 до 14 лет)!Из заболеваний эндокринной системы при ювенильной склеродермиичаще встречаются заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидити гипотиреоз), чем в популяции в целом, так как для ювенильной склеродермиихарактерно множественное поражение внутренних органов.

Характеристики

Список файлов диссертации