Диссертация (1140761), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Также отмечалось некоторое влияние длительности заболеванияна половое развитие у мальчиков (r=0,525, p=0,021), которое не былостатистически значимым.Среди девочек, у 1 пациентки отмечалось изолированное телархе, у 1изолированное адренархе, а также у 1 пациентки 17-лет отмечалась задержкаполового развития.При оценке влияния ГК-терапии на половое развитие у девочек былоустановлено, что это влияние не было значимым (r=0,094, р=0,13).Существенного влияния тяжести основного заболевания на половоеразвитие у девочек также установлено не было (r=0,215, р=0,18). Длительность116заболевания у девочек также не влияла на уровень их полового развития (r=0,011, p=0,54).Таким образом, у большинства детей с ЮС не было выявлено нарушенияполового развития.Влияние формы заболевания, ГК-терапии и длительности заболевания наполовое развитие у пациентов с ЮС не было значительным.117ОБСУЖДЕНИЕЦельюданногоисследованияявлялосьизучениеособенностейэндокринного статуса у пациентов с ЮС.Под наблюдением находился 101 ребенок в возрасте от 3 до 17 лет(средний возраст – 11,5± 3,7 лет) с установленным диагнозом ювенильнаясклеродермия (ЮС).Среди обследованных пациентов у 18 человек (17,8 %) наблюдаласьсистемная форма ЮС, у 83 - ограниченная форма ЮС (82,2 %).В соответствии с целью исследования проводилось динамическоенаблюдение за 101 пациентом с ЮС.Для реализации цели исследования всем пациентам, принимавшим участиев исследовании, выполняли определение гормонов ЩЖ (свободный Т3,свободный Т4, ТТГ, АТ к ТПО) и УЗИ ЩЖ.Также были проанализированы особенности клинической картины ихарактера течения ЮС, была проведена детальная оценка физического развитияпациентов с ЮС (оценивали рост, массу тела, ИМТ, скорость роста), тяжестиосновного заболевания, наследственности, а также базисной терапии, которуюполучали пациенты, принимавшие участие в исследовании.Антропометрическиеданныетрансформировалисьвпоказателистандартного отклонения от средней величины - SDS (Standard Deviation Score)- роста, массы тела, которые характеризовали степень отклонения роста имассы тела ребенка от среднего роста и массы тела в популяции для данногохронологического возраста и пола.У детей с отставанием в росте (SDS ниже -2) проводили оценку степенисозревания скелета по данным рентгенографии кистей рук с определениемкостноговозраста.Дифференцировкускелетаоценивалипонормам,разработанным Грелихом и Пайлом (Greulich WW, Pyle SI, 1959).Оценка полового развития проводили по классификации Tanner JM (1968).По результатам обследования патология ЩЖ была выявлена у 6 (5,9%)больных ЮС, у 5 (4,95%) из них был диагностирован АИТ и у одной больной с118ЮС (0,99%), вероятно, ДТЗ, которому предшествовал АИТ.
Установленнаянами частота заболеваний ЩЖ у детей с ЮС в несколько раз превышаладанный показатель в популяции.Согласно данным литературы 40% всей патологии ЩЖ у детей иподростков приходится на долю АИТ, распространенность которого находитсяв пределах 0,1-1,2%. В педиатрической практике ДТЗ относят к редкимзаболеваниям щитовидной железы, так как это заболевание наблюдаетсяпреимущественно у девочек-подростков с частотой 1-2 случая на 100 000 детейв год [Ширяева Л.В., Зелинская Д.И., 2011].Так же как и среди детей с изолированными АЗЩЖ, среди наших больныхЮС и тиреоидной патологией преобладали девочки (Д:М=6:1) пубертатноговозраста [Brown RS., 2013].При ССД у взрослых АЗЩЖ встречается чаще.
По данным метаобзора,обобщившего 6 102 случая ССД у взрослых за период с 1960г. по 2013г.,АЗЩЖ наблюдалось у 10,4% больных, из них лишь у трех был ДТЗ [Elhai M,Avouac J, Kahan A, Allanore Y., 2013]. Опубликованы и более высокиепоказатели частоты АЗЩЖ при ССД, достигающие 14,3% [Toki S, Motegi S,Yamada K, Uchiyama et al, 2014] и 19,6% [Costa CC, Medeiros M, Watanabe K,Martin P. с соавт, 2014].Возможно, вышеуказанные различия могут быть отчасти объясненыдлительностью ССД на момент обследования, поскольку установлено, что уженщин, больных ССД, отмечается высокая частота появления новых случаевгипотиреоза, нарушений функции ШЖ, появления АТ к ТПО и сниженияэхоплотности ЩЖ, составляющая соответственно 15,5; 21; 11 и 14,6 случаев на1000 больных в год [Antonelli A, Fallahi P, Ferrari S M, Mancusi C., 2013].Известно, что наиболее частым проявлением АИТ у детей является зоб.Напротив, у 3 из 5 больных ЮС и АИТ, которые были включены висследование, при наличии очень высоких уровней АТ к ТПО и характерныхизменений эхоструктуры объем ЩЖ соответствовал норме, а у одной больной119ЮС был меньше возрастной нормы (меньше 3 центили).
Гипертрофическаяформа АИТ наблюдалась лишь у одной больной.Кроме того, уменьшение объема ЩЖ было выявлено у 7 из 12 больных сналичием АТ к ТПО в пределах референтных значений, при этом у 5 из этихпациентов, длительно получавших базисную терапию ГК в сочетании сметотрексатом или Д-пеницилламином, отмечалось выраженное изменениеэхоструктуры ЩЖ с наличием гиперэхогенных включений. Представляетсявероятным, что указанные изменения ЩЖ являются результатом АИТ, приэтомнизкиеуровнивоспалительные,антитиреоидныхсколькоАТпролиферативныеи,вероятно,измененияневстолькопаренхимещитовидной железы обусловлены как особенностями течения воспаления убольных ССД, так и проводимой терапией.Аналогичные особенности отмечены [Antonelli A, Ferri C, Fallahi P, CazzatoM., 2007] и у женщин с ССД, для которых характерно уменьшение тиреоидногообъема и наличие «маленькой» гипоэхогенной ЩЖ.Авторы предполагают, что фиброз ЩЖ у больных ССД может быть нетолько исходом АИТ, но и проявлением фиброзно-склеротического процессакак такового, являющегося характерным признаком ССД.
Подтверждениемэтому может служить ассоциация гипотиреоза не столько с наличиемантитиреоидных АТ, сколько с уменьшением объема и снижением эхоплотности ЩЖ.Более длительное заболевание и выраженность фиброзно-склеротическихизменений при СД у взрослых, вероятно, определяет и значительно болеевысокую частоту снижения функции ЩЖ.Гипотиреоз был отмечен у 2,4-26%, а субклинический гипотиреоз – у 3,526% больных ССД [Antonelli A, Ferri C, Fallahi P, Cazzato M., 2007], в то времякак незначительное повышение ТТГ в пределах 5,0-6,0 мкМЕ/л, было выявленоу 3 (3,0%) из 101 пациента с ЮС.Как уже было отмечено, у одной пациентки с ЮОСД, принимавшейучастие в исследовании, был выявлен тиреотоксикоз.
До этого в течение 5 лет120она наблюдалась с диагнозом АИТ и получала левотироксин по поводусубклинического гипотиреоза.Аналогичные наблюдения представлены в литературе [Ohye H, Nishihara E,Sasaki I, Kubota S. с соавт., 2006].В соответствии с ретроспективными исследованиями Wasniewska M. исоавторов, у 3,7% детей и подростков тиреотоксикозу предшествовал диагнозАИТ с эутиреозом или с гипотиреозом.Известно, что ведущая причина тиреотоксикоза, как у взрослых, так и удетей, это ДТЗ, маркером которого являются тиреостимулирующие АТ к рТТГ,а характерной особенностью – повышенное накопление радиоактивного йодапри сцинтиографии.Второй по частоте причиной тиреотоксикоза у детей считают такназываемый «хаситоксикоз» (ХТ) - транзиторный, чаще субклиническийтиреотоксикоз в начальном периоде АИТ, обусловленный, как считают,нерегулируемымвысвобождениемранеесинтезированныхтиреоидныхгормонов из фолликулов [Wasniewska M, Corrias A, Salerno M, Lombardo F.
ссоавт, 2012].В большинстве случаев ХТ самопроизвольно купируется через 1-24 мес. ине рецидивирует, поэтому лишь часть пациентов нуждается в медикаментозномлечении [Wasniewska M, Corrias A, Salerno M, Lombardo F. с соавт, 2012].Считают, что ХТ отличается от ДТЗ сниженным накоплением йода присцинтиграфии [Dunne C, DeLuca F, 2014] и отсутствием АТ к рТТГ.Действительно,результатымеждународногомногоцентровогоисследования отметили отсутствие АТ к рТТГ у детей с АИТ и их наличие убольшинства (но не у всех) пациентов с ДТЗ [Wasniewska M, Corrias A, SalernoM, Lombardo F. с соавт, 2012].Вместе с тем опубликованы сообщения, не соответствующие этимутверждениям.Например, сообщается о случае ХТ у девочки-подростка, позитивной поАТ к рТТГ и с симптомами офтальмопатии [Kırmızıbekmez H, YeşiltepeMutlu R121G.,2014].Другимиавторамиприводитсяслучайрецидивирующеготиреотоксикоза, впервые возникшего у девочки дошкольного возраста через 2года после дебюта АИТ с субклиническим гипотиреозом [Dunne C, DeLuca F,2014].Предполагают, что в качестве объяснения этим фактам может бытьприведена активно обсуждаемая в литературе трансформация АИТ или егозамещение ДТЗ [Ohye H, Nishihara E, Sasaki I, Kubota S.
с соавт., 2006]вследствие возможного изменения преобладающего типа АТ к рТТГ: стиреоблокирующих в фазе гипотиреоза - на тиреостимулирующие с развитиемтиреотоксикоза [Ludgate M, Emerson C H, 2008].В настоящее время уже имеются генетические и патофизиологическиесвидетельства того, что ДТЗ и АИТ могут быть различными проявлениямиединого аутоиммунного процесса в ЩЖ, при котором основополагающимявляется нарушение функции регуляторных Т-клеток [Wasniewska M, Corrias A,Salerno M, Lombardo F.
с соавт., 2012], но это требует дальнейшего обсуждения.При анализе роста и скорости роста пациентов были выделены четырегруппы пациентов: I группу составили 7 детей с высокорослостью (SDS роста больше+2); II группу составили 72 ребенка с нормальными показателями ростаи скорости роста (-2<SDS роста <+2), -2<скорость роста <+2; III группу составили 16 детей с нормальными показателями роста (-2<SDS роста <+2), но со снижением скорости роста (SDS cкоростироста <-2); IV группу составили 6 детей с задержкой роста (SDS роста менее 2).Таким образом, анализ показателей физического развития показал, что из101 пациента у 6 человек (5,94 %) отмечалась задержка роста, у 16 пациентов(15,8 %) - снижение темпов роста.122Следует отметить, что среди пациентов с задержкой роста 5 из 6 (83,3 %)получали ГК-терапию, а среди пациентов со снижением скорости роста 14человек из 16 (87,5 %) получали ГК-терапию.У пациентов с задержкой роста и у пациентов со снижением скоростироста длительность приема ГК, длительность приема терапевтической дозы ГК,а также длительность приема поддерживающей дозы была выше, чем упациентов с нормальными показателями роста и скорости роста и пациентов свысокорослостью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
