Диссертация (1140761), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Можно79предположить, что при достижении ремиссии у детей начинался процессреканализации роста.Для сравнения были проанализированы показатели SDS скорости ростадетей, не получавших ГК. Как следует из Табл. 3.11, соотношение детей сразличными показателями SDS скорости роста среди не получавших ГК былоблизко к тому, которое имеет место в популяции здоровых детей данного полаи возраста.Таблица 3.11. Соотношение количества пациентов с различной SDSскорости роста у детей с ЮС, которые не принимали ГКSDS скорости роста% пациентовМенее -125,8-1÷+145,2Более +129,0С целью определения дозы ГК, на которой у пациентов с ЮС отмечаетсянормализация темпов роста, нами было проанализирована связь SDS скоростироста и среднесуточной дозы ГК в течение года у пациентов с ЮС, которыеполучали ГК-терапию.Таблица 3.12. Соотношение SDS скорости роста и среднесуточной дозыГК в течение года у пациентов с ЮС за трехлетний период наблюденияSDSскоростироста1 год ГКтерапии(N=70)N пациентовСреднесуточная дозаГК втечениегода2 год ГКтерапии(N=58)Среднесуточная дозаГК втечениегода3 год ГКтерапии(N=57)Среднесуточная дозаГК втечениегодаМенее -124(34,3%)0,32±0,0710(17,3%)0,24±0,0811(19,2%)0,23±0,06-1÷+135(50,0%)0,20±0,0841(70,7%)0,21±0,0740(70,2%)0,16±0,03Более +111(15,7%)0,18±0,077(12,0%)0,18±0,046(10,6%)0,12±0,04скоростиростаВТабл.3.12отображеносоотношениеSDSисреднесуточной дозы ГК в течение года у пациентов с ЮС за трехлетнийпериод наблюдения.80Как следует из Табл.
3.12, на 1 году терапии ГК у большинства детейотмечалось снижение темпов роста, что связано с подавляющим действием ГКи активности основного заболевания на скорость роста. Таким образом, долядетей с SDS скорости роста менее -1 была наибольшей на 1 году ГК-терапии.Следует отметить, что доля детей с SDS скорости роста менее -1значительно уменьшилась на 2 и 3 годах ГК-терапии, когда среднесуточнаядоза ГК в течение года у большинства пациентов с ЮС снизилась до0,2 мг/кг/сут и менее.Таким образом, результаты проведенного исследования показали, чтотерапия ГК в дозе более 0,2 мг/кг/сут, ведет к снижению скорости роста упациентов с ЮС и может определяться как фактор риска развития задержкироста у таких больных.По мере снижения суточной дозы ГК до 0,2 мг/кг/сут и менее, убольшинства больных ЮС наблюдается восстановление темпов роста, и рискразвития задержки роста снижается.С целью оценки значимости факторов риска развития задержки роста упациентов с ЮС были проанализированы следующие показатели: рост прирождении, рост родителей, форма заболевания, возраст дебюта заболевания,для пациентов, принимавших ГК, учитывался возраст начала ГК-терапии.Для определения значимости влияния каждого из вышеперечисленныхфакторовнаразвитиенизкорослостирассчитывалсяпрогностическийкоэффициент по формуле: ПК=10 lg (Р1/Р2) – при наличии фактора, ПК=10 lg(1-Р1/1-Р2) – при отсутствии фактора, где Р1 и Р2 – частота встречаемостифактора в сравниваемых группах.
Положительное значение полученнойвеличины свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе. Отрицательноезначение, напротив, свидетельствовало о низкой вероятности риска развитиязадержки роста.Коэффициент информативности Кульбака рассчитывали для оценкиинформативности градаций по формуле: КИ=ПК (Р1-Р2).81Далее определяли информативность фактора по сумме коэффициентовинформативности его градаций.Методика подсчета риска развития задержки роста по данной таблицеследующая: суммируются баллы по прогностическим коэффициентам (ПК),если сумма баллов превышает +5, то делается вывод о большой вероятностивозникновения задержки роста (SDS роста <= -2); если сумма баллов непревышает +5, то вероятность низкорослости минимальна.Порог в 5 баллов выбран с помощью ROC (Receiver OperatingCharacteristic) - анализа по критерию наилучшего баланса чувствительности испецифичности.Таблица 3.13.
Прогностические факторы развития низкорослости упациентов с ЮСФакторПККИРост при рождении49 см и меньшеБольше 49 см+2,5-0,450,26Возраст дебюта заболевания4 года и меньшеБолее 4 лет+2,4-2,151,16Прием ГКПринималиНе принимали+0,70-2,020,32Возраст начала терапии ГК5 лет и ранееПосле 5 лет+0,47-0,430,047Рост отцаМеньше 175 см175 см и более+2,3-0,840,44Рост материМеньше 165 см165 см и более+1,57-1,630,58Форма заболеванияСистемнаяОграниченная+6,23-3,314,36В Табл. 3.13 представлены прогностические факторы риска развитиязадержки роста у пациентов с ЮС.82В качестве факторов, которые могут отрицательно влиять на рострассматривались: рост при рождении менее 49 см (нижней границы нормы длядоношенных детей), возраст дебюта заболевания ранее 4 лет, прием ГК, возрастначала ГК-терапии в возрасте младше 5 лет, рост отца ниже 175 см, ростаматери ниже 165 см, системная форма ЮС.На основании анализа характеристики заболевания, проводимой терапии,наследственности, а также антропометрических показателей при рождении, упациентов со склеродермией были выявлены следующие прогностическиенаиболее значимые факторы формирования задержки роста: возраст дебютазаболевания младше 4 лет (ПК=+2,4, КИ=1,16) и системная форма заболевания(ПК=+6,23, КИ=+4,36).Также неблагоприятными факторами в формировании задержки ростаявлялись рост при рождении менее 49 см (ПК=+2,5, КИ=0,26), рост материменее 165 см (ПК=+1,57, КИ=0,58).При этом влияние ГК-терапии не было определяющим для формированиизадержки роста у детей с ЮС (ПК=+0,70, КИ=0,26).При тестировании данной модели подсчета риска задержки роста былоотмечено, что в группе пациентов с задержкой роста была самая большая долядетей, у которых сумма баллов по прогностическим коэффициентам превышала+5 у 5 из 6 детей (83,3 %), в группе детей со сниженной скоростью роста суммабаллов по прогностическим коэффициентам более +5 наблюдалась у 3 из 16детей (18,8 %), у пациентов с нормальными показателями роста - у 8 детей(11,1 %), у пациентов с высокорослостью-только у 1 девочки (14,3 %).Таким образом, чувствительность данного метода составила 83,3%,специфичность - 85,3 %.В качестве демонстрации выраженной задержки роста у пациентов с ЮСприводим ниже клинический случай, в котором отмечается сочетание сразунескольких факторов, оказывающих негативное влияние на рост у детей с ЮС.83Клинический случай сочетания выраженной задержки роста исистемной склеродермииИз анамнеза:Пациентка К, 17 лет наблюдается в УДКБ ПМГМУ имени И.М.
Сеченова сянваря 2001 г. (с 5 лет), однако со слов родителей девочка больна с 1999 года (с3 лет). При поступлении в специализированное отделение в январе 2001 г. наосновании жалоб на характерное изменение кожи рук (акросклероз рук),выраженногоартралгическогосиндрома,высокойиммунологическойактивности процесса (СОЭ 45 мм в час, положительные РФ, АНФ и СРБ) былустановлендиагноз«Перекрестныйсиндром:системнаясклеродермия,подострое течение, синдром Рейно, склеродактилия, с поражением желудочнокишечного тракта (гипотония пищевода, эрозивный гастрит) и ювенильныйревматоидныйартрит,серопозитивный,суставнаяформа(бурситлучезапястных суставов), активность 2 степени».В соответствии с диагнозом в январе 2001 г. была назначена терапия:преднизолон 15 мг/сут (0,93 мг/кг/сут), а с августа 2001 г.- купренил в дозе 125мг/сут.
Несмотря на проводимую терапию, сохранялся суставной синдром,периодически отмечался субфебрилитет, слабость.Учитывая выраженность артралгического синдрома, в ноябре 2002 г. (ввозрасте 6 лет) девочке проводили в/суставные пункции с последующимвведением дипроспана, а также инфузионную терапию метипредом исосудистыми препаратами; купренил был отменен.В феврале 2003 г. (6 лет) был назначен метотрексат 5 мг/неделю, которыйбыл отменен в связи с токсико-аллергической реакцией (рвота, высыпания накоже). При обследовании в феврале 2003 в УДКБ ММА имени И.М. Сеченова удевочки была высокая иммунологическая активность основного заболевания:СОЭ - 53 мм/час, АНФ - 1:80, а также появились его осложнения (выраженныерентгенологические признаки системного остеопороза).
В связи с тяжелымсостоянием девочка находилась в отделении реанимации, где было проведено 484курса пульс-терапии метилпреднизолоном (суммарно 1,75 г), был назначендексазон 60 мг и десенсибилизирующие препараты.На фоне терапии отмечалось улучшение общего состояния, снизиласьтемпература, уменьшился артралгический синдром; однако у пациенткипоявились боли в спине с корешковым синдромом в результате развитиявыраженного остеопороза. Было начато ношение корсета, назначены препаратыкальциявнутримышечноиназальныйспреймиакальцик,повторновнутривенно введено 15,0 г пентаглобина.По поводу микотического поражения слизистой рта пациентка получаладифлюкан.С марта 2003 года появились периодические подъемы температуры,припухлость, болезненность, ограничение подвижности в коленных и локтевыхсуставах, бурсит левого коленного сустава.
На КТ коленных суставов от23.04.03 г.: множественные очаги деструкции в метафизах и эпифизах нижнейтретибедренныхкостей,верхнейтретибольшеберцовыхкостейинадколенниках. В крови: СОЭ 54 мм/час, СРБ +++, АНФ+.Дифференциальная диагностика проводилась с остеомиелитом бедренныхкостей. Имеющиеся КТ-изменения в коленных суставах были расценены какпроявление основного заболевания и остеопороза на фоне гормональнойтерапии. Доза метипреда была снижена до 4 мг/сут, к терапии добавленксидифон.Состояниеулучшилось,уменьшилисьболивсуставах,подъемытемпературы стали редкими. В апреле 2004 г.
отмечено новое ухудшениесостояния: лихорадка, артралгии, слабость, утренняя скованность, в крови СОЭ30 мм/час, повышение IgG до 2230 мг%, РФ++, АНФ+. Назначен сульфасалазин500 мг/сут, который был отменен в августе 2004 г. в лечебном учреждении поместу жительства.Повторные обострения заболевания зарегистрированы осенью 2004 г., вмарте 2005 г. после перенесенной краснухи и герпетической инфекции, вдекабре 2006 г., когда был вновь назначен сульфасалазин 500 мг/сут., и в85феврале 2007 г., когда сульфасалазин был заменен на араву 10 мг/сут.,проведены пульс-терапия метитпредом (суммарно 0,5 г), дважды былавыполнена пункция коленных суставов и однократно - лучезапястных суставовс последующим введением дипроспана. Пациентка внутривенно получила12,5 г пентоглобина.
С марта 2007 г. назначена арава, доза метипреда повышенадо 8 мг (0,5 мг/кг) с постепенным снижением до 2 мг/сут с августа 2008 г. иполной его отменой с февраля 2009 г. В мае 2009 г. появился бурситлучезапястных суставов, с ноября 2009 г. вновь назначен преднизолон 10мг/сутки. Через месяц (декабрь 2009 г.) явления бурсита купировались. Приобследовании через 8 месяцев, в августе 2010 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
