Диссертация (1140759), страница 5
Текст из файла (страница 5)
ПМ часто является фактором развитияодонтогенных верхнечелюстных грибковых синуситов [91, 140, 146, 230]. Имеетзначениехимическийсоставпломбировочногоматериалавразвитиинеинвазивных грибковых синуситов [11, 12, 13, 91, 126, 132]. Деструктивныепроцессы в области верхушек корней зубов ВЧ приводят к разрушению нижнейстенки пазухи и непосредственному соприкосновению очага воспаления со25слизистой оболочкой ВЧ пазухи [32, 35, 135, 187]. Близость корней моляров кВЧ пазухе может способствовать смещению содержимого корневых каналов приих эндодонтической обработке в пазуху.
Описано выведение гуттаперчи в ВЧпазуху у женщины 58-ми лет через MBRC 26-го зуба на расстояние 20,4 мм отверхушки корня зуба [173].На секционном материале самой близкой к дну пазухи была верхушкаMBR M2 ВЧ – среднее значение 2,0 мм [194]. В другом, рентгенологическомизучении мужских и женских черепов показано, что наименьшее расстояниемежду верхушками корней и дном ВЧ пазухи было у M1 [47, 48].
ВозможностиСT позволяют выявить особенности строения ВЧ пазух и отношение к нимверхушек корней зубов, оценить строение ВЧ пазух [32, 35, 44, 65, 113, 187].M. Maillet et al. (2011) оценили 135 ВЧ пазух: состояние слизистойоболочки, возможное отношение околоверхушечных очагов воспаления зубовВЧ к развитию синусита. Из 135 ВЧ синуситов 37 (27,4 %) признанынеодонтогенными, 70 (51,9 %) – одонтогенными и 28 (20,7 %) случаев отнесенык неопределенным. Сделан вывод, М1 и М2 ВЧ в 11 раз более вероятно моглииметь отношение к развитию синусита [187].В исследовании, проведенном в США, самое короткое расстояние быломежду верхушками DBR правых и левых М2.
Не было найдено значимыхразличий между измерениями на правой и левой ВЧ, ни в значениях у мужчин иженщин, р > 0,05 [163]. В исследовании на черепах корейцев самым короткимбыло расстояние от верхушки корня М2 до нижней стенки пазухи. Альвеолярноеуглубление нижней стенки пазухи между MBR и PR было наиболеевыраженным в области М1 и М2 – 80,0 % [322].Выявлены различия при оценке отношений верхушек корней моляров идна ВЧ пазух на ортопантомограммах (OPG) и СT изображениях [44, 305].Только 39,0 % корней моляров, спроецированных на полость ВЧ пазухи на OPG,показали внедрение в пазуху на CT. Корни моляров, которые были в просветеВЧ пазух, на OPG показали значимую в 2,1 раза большую длину части корня,выступающего в полость пазухи, чем на CT [307]. В другом исследовании26полная корреляция между OPG и изображениями CBCT по соотношениюкорней разных типов моляров и пазухи составила от 15,8 % до 75,8 %.
Сделанвывод, что рентгенограммы и OPG не надежны в определении точныхотношений между верхушкой корня зуба и дном ВЧ пазухи. Большинствокорней, изображения верхушек которых были спроектированы на полостьпазухи, не имели вертикального внедрения на срезах CBCT [74, 157, 226].Данные CBCT дают наибольший объем информации о патологическом процессев ВЧ пазухе и прилегающих к ней зубах и окружающей костной ткани [271].Результатыисследований,проведенныесиспользованиемCBCT,показали, что щечные корни моляров чаще выступали в полость пазухи.Верхушка MBR М2 была самой близкой к дну ВЧ.
Верхушки PR чаще другихприлегали к полости пазухи своей боковой поверхностью. Среднее расстояниемежду дном пазухи и верхушками корней составило в М1 для MBR – 2,7 мм, дляDBR – 2,4 мм и для PR – 3,1 мм, в М2 – соответственно 2,1 мм, 2,4 и 3,0 мм.Чаще выступали в ВЧ пазуху щечные корни М1 – 32,5 % и М2 – 36,7 %. MBR М2был самым близким к дну ВЧ пазухи [233].Взаимоотношение между дном ВЧ пазухи и верхушками корней моляров вбразильской популяции с использованием CBCT: верхушка MBR М2 наиболеечасто находилась в непосредственной близости к дну пазухи.
Внедрение впазуху верхушек корней М1 было в 11,9 % и М2 – в 23,2 %, прилегали к днупазухи верхушки корней М1 в 23,9 % и М2 – в 22,7 %. Верхушки корней М3 непоказали тенденцию в более близкому расположению к пазухе [262]. Второйвывод авторов, что различия между исследованиями может быть приписаноразличным методологиям и не связано ни с расой, ни с возрастом бразильскоговзрослого населения [30, 262].Исследование в турецком населении при помощи CBCT показало, чточаще проникли в пазуху PR М1 – 34,2 %, прилегали к дну пазухи MBR М2 – 36,7%.
Не было различий в данных между молярами и дном пазухи правой и левойВЧ. Были некоторые различия в отношениях между молярами и дном пазухисогласно интервалу десятилетия возраста. Проникновение корней моляров в27пазуху было увеличено после 60 лет, что может быть связано с пневматизациейВЧ пазухи с возрастом и удалением зубов [211].По данным, А. К. Иорданишвили и соавт.
(2013), с возрастом увеличениепневматизации ВЧ пазух было меньше выражено у женщин, чем у мужчин, нотакже зависело от утраты моляров [51]. И. П. Коваленко, М. Э. Гейвондян (2012)нашли асимметрию по степени пневматизации пазух только у двух больных, небыло выявлено никакой зависимости степени пневматизации пазух от пола.Авторы сделали заключение, что наличие чрезмерно тонкой костной пластинкимеждудномпазухииверхушкамикорнейзубовявляетсяведущимпредрасполагающим фактором в развитии осложнений при производствеэндодонтических вмешательств [57].Такимобразом,многочисленныеисследованиясвидетельствуютонеобходимости учета анатомических вариаций корневых каналов моляров ВЧ иразработкиметодическихподходовкпроведениюэндодонтическихвмешательств на данной группе зубов.1.4Методические подходы к планированию и оценке результатовэндодонтического лечения моляров верхних челюстейЭффективность результатов эндодонтического лечения зубов обусловленаадекватной обработкой и обтурацией корневых каналов зубов.
В то же времяисследования многих авторов указывает на то, что эти местные факторы леченияреализуются недостаточно [20, 66, 84, 133, 134, 245].Наметившаяся тенденция увеличения количества обращений пациентов кврачам-стоматологам с целью лечения и сохранения зубов требует «установитьчеткий алгоритм лечения, показать правильное применение новых методик» [20,78]. Трудности внедрения новых технологий обсуждаются и в статье «Чему икак учить преподавателей кафедры терапевтической стоматологии?» [86]. По28мнению О. О. Янушевича (2010), требуется уделить внимание контролюосвоениякомпетенцийэндодонтическоголечениязубоввыпускникамистоматологических факультетов [149].
N. Jain et al. (2015) считают, чтоанатомические вариации моляров привели к появлению новых диагностическихпризнаков, что создает трудности для общего дантиста и, «следовательно,лечение этих трудных случаев должны проводить дантисты с повышениемквалификации в эндодонтии» [324].Дискутируется тема понятий успеха и неуспеха в эндодонтии [67].Обращено внимание на необходимость четкого понимания общепринятыхзначений эндодонтических терминов, например, таких как анатомическая,физиологическая и рентгенологическая верхушка корня зуба, рабочая длина,устье и апикальное отверстие корневого канала [22, 27, 71]. Подчеркнутазначимость междисциплинарного подхода к сохранению зуба и устранениювлияния патологического очага хронического воспаления на пациента иокружающие ткани, четкого соблюдения протокола, индивидуального подхода ктерапии, использования в практике клинически апробированных новейшихтехнологий в стоматологии, оценка общего состояния пациента, деструктивногопроцесса костной ткани [67, 68, 69, 131, 136].
Важным является соблюдениепротоколов ведения пациентов [84], а для успешного повторного лечения зубовнеобходим поиск новых инновационных подходов [100].Кнаиболеечастымврачебнымошибкамотнесенынеадекватноепломбирование корневого канала, перфорации коронки или корня, поломкиинструментов в канале, неправильная фиксация штифтов [23, 26, 36, 97, 99, 123].Неэффективность первичного эндодонтического лечения снижает прогнозуспеха повторных лечений [69, 77, 110, 133]. В то же время при планированиипроведения повторных эндодонтических вмешательств существенно возрастаетроль современных высокотехнологичных методов диагностики [46].Оценка пломбирования корневых каналов показала, что каналы былизапломбированы до верхушки корня в 29,9 %, за верхушку – в 4,4 %, на 2/3длины канала – в 40,1 %, на 1/2 длины канала – в 9,5 %, в 16,1 % случаев29пломбировочный материал (ПМ) в каналах отсутствовал [118]. Новень качествапломбирования корневых каналов не превышал 25,0-45,0 % [21, 56, 111, 144].Частота перфораций дна пульповой камеры моляров ВЧ составила 5,8 % [64].Недопломбирование корневых каналов выявлено в 15,0 % однокорневыхзубов и в 65,7 % многокорневых зубов.
ПМ был выведен за верхушку в 8,2 %25,6 % однокорневых зубов и в 20,6 %-33,7 % многокорневых зубов [52]. Только40,4 % каналов оценены как адекватно обтурированные, а в повторном лечениинуждалось 71,6 % зубов вследствие наличия очагов воспаления [55, 114].Выявлено, что 30,3 % корневых пломб, имеющих адекватную длину нарентгенограммах, на CBCT имели неадекватную длину: 13,8 % каналов былиоценены как чрезмерно и 16,5 % как недостаточно заполненные.Избыточное пломбирование было более частым результатом оценки поCBCTкакнесоответствиесоценкойрентгенограммами[152].Постобтурационная боль отмечена в 34,4 % и в большей степени была связана сизбыточным пломбированием канала «за верхушку» [38, 83]. Предлагается сцелью предотвражения этого осложнения использовать для конечной обработкиканалов звуковые и ультразвуковые инструменты небольшого размера - 015 поISO [83].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
