Диссертация (1140755), страница 14
Текст из файла (страница 14)
У 32,1% заболевших воспалительный процесс выходил запределы одного квадранта молочной железы.Постимплантационный мастит, который отмечался у 19 пациенток,характеризовался рядом особенностей. У 10 из них воспалительный процессвозник спустя годы (в среднем через 6,3±2,1 лет) после инъекционнойконтурной пластики полиакриламидным гелем (ПААГ). В 6 случаях это былострый мастит, а в 4-х – хронический мастит с формированием гелевыхсвищей. Во всех случаях заболевания отмечалось распространенной105поражение ткани молочной железы, а в одном случае – миграция геля далекоза пределы железы.У 9 пациенток постимплантационный мастит возник на фонеоболочечного протеза молочной железы. Средний срок развития осложнениясоставил 4,9±2,0 лет после имплантации.Наряду с общеклиническими методами исследования, обследованиепациенток включало ряд методов инструментальной и лабораторнойдиагностики, способствующих не только установлению диагноза, но иформызаболевания,распространенностипатологическогопроцесса,идентификации возбудителя.
Среди специальных методов исследованиябыли использованы такие методы инструментальной и лабораторнойдиагностики,как:микробиологическое,рентгеноконтрастное,ультразвуковое, патоморфологическое исследования, а также статистическаяобработка полученных результатов.Первичная оценка характера и особенностей течения патологическогопроцесса в нелактирующей молочной железе основывалась на анализеклинических данных. Последующее применение методов инструментальнойи лабораторной диагностики позволяло уточнить форму заболевания иопределить оптимальную лечебную тактику. Основными жалобами больныхс острой формой заболевания были боль, резко выраженное уплотнение вмолочной железе, а также повышение температуры тела до фебрильныхцифр. При осмотре наблюдался отек молочной железы, причем еговыраженность существенным образом зависела от клинико-морфологическойформызаболевания.Характернымбылсимптомфлюктуации,свидетельствующий о скоплении гноя в ткани железы.
Острое течениедиффузной инфильтративно-гнойной форы мастита характеризовалосьнаибольшими диагностическими трудностями. Флегмонозная форма маститаво всех случаях характеризовалась острым течением с выраженнойклиническойкартинойиинтоксикацией.Данныйварианттечения106патологического процесса мы, как правило, наблюдали у ряда пациенток спостимплантационным маститом.При подостром течении заболевания мы чаще всего наблюдалиузловую и диффузную инфильтративно-гнойные формы мастита. Дляхронического варианта течения нелактационного мастита была характернаминимальная клиническая симптоматика. Общее состояние пациенток нестрадало, а анамнез заболевания был более длительным по сравнению сострой и подострой формами.
Среди больных с хроническим маститомнаблюдались и пациентки со свищевой формой заболевания. В основном этобыли те больные, кто ранее был оперирован по поводу воспалительногопроцессавмолочнойжелезе.Выполненнаяфистулографиядавалавозможность визуализировать полости и очаги деструкции в ткани молочнойжелезы, что помогало определить ход и объем предстоящей операции.Ультразвуковая диагностика являлась основным инструментальнымметодом исследования при нелактационном мастите. Однако возможностиметода существенным образом различались в зависимости от формызаболевания. Проведенный анализ данных ультразвукового исследованияпозволил разработать ультразвуковую семиотику патологического процесса.Оценке подвергались такие параметры, как наличие жидкостных скоплений,характеристика перифокального воспалительного вала, интранодулярныйкровоток, структура ткани железы и другие.
Анализ показал, что данныйспособ инструментальной диагностики наиболее информативен при формахзаболевания,которыесопровождаютсяформированиемполостейижидкостных скоплений (гной) в ткани молочной железы. В противовес этомуинфильтративныеизменения,инфильтративно-гнойнойкоторыеформыхарактернымастита,длязачастуюдиффузнойневерноистолковываются специалистами по УЗИ как инфильтративное негнойноевоспаление.
В соответствии с этим, при данной форме заболеванияклинические данные имеют определяющее значение. Ультразвуковоеисследование железы при постимплантационном мастите (особенно в случае107введения геля) является крайне ценным с точки выявления множественныхочагов, соответствующих местам введения ПААГ.При микробиологическом исследовании в большинстве случаевудалось идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность кантибиотикам.
Чаще всего из очагов инфекции выделялся золотистыйстафилококк (69,7%) преимущественно в виде монокультуры (84,4%). Приострых и первичных формах заболевания частота его обнаружения былаподавляющей и значительно снижалась при хронических рецидивирующихвариантах течения. В этих случаях возрастало и число наблюдений, когдавыделялисьассоциациинесколькихмикроорганизмов–до38,3%.Золотистый стафилококк, выделенный из очагов острой инфекции, отличалсявысокой чувствительностью к антибиотикам – всего 2% резистентных форм(MRSA).
Среди хронических рецидивирующих форм нелактационногомастита частота выделения MRSA многократно возрастала до 24,3% средивсех S.aureus. При этом все выделенные штаммы полирезистентногостафилококка отличались высокой чувствительностью к ванкомицину илинезолиду. Среди грам-отрицательной микрофлоры, частота выделенияполиантибиотикоустойчивыхвозбудителейтакжеувеличиваласьприхронических рецидивирующих вариантах течения заболевания. Наиболееэффективными антибактериальными препаратами в этих случаях былиаминогликозиды 3 поколения – амикацин; цефалоспорины 4 поколения –цефепим; карбапенемы – имипенем, меропенем.Проведенныепатоморфологическиеисследованияудаленныхматериалов показали, что в большинстве микропрепаратов – 85,2% – внезависимостиотформыпатологическогопроцессаиособенностейклинического течения заболевания отмечались явления непролиферативноймастопатии.
Это дало возможность сформулировать вывод о том, чтомастопатия являетсяпатологическим состоянием, на фоне которойразвивается нелактационный мастит.108Анализ результатов проведенного обследования позволил разработатьи внедрить дифференцированную хирургическую тактику, основанную научете клинико-анатомических особенностей различных форм заболевания.Хирургический доступ к очагу инфекции был важен не только с точкизрения удобства выполнения намеченного вмешательства, но и с учетомпоследующего косметического результата проведенного лечения.
Прилокализации очага инфекции в суб- или параареолярной зоне использовалидугообразный разрез кожи по краю ареолы. Если очаг находился в областиверхне-внутреннего квадранта молочной железы (в зоне декольте), тооптимальным был дугообразный разрез необходимой длины, расположенныйв 2-3 см от края ареолы в соответствующем квадранте. Обширныевоспалительные изменения в ткани молочной железы с локализацией внаружных квадрантах позволяли эффективно применять дугообразныйразрез, выполняемый у основания железы.
Распространенные формынелактационного мастита, захватывающие значительную часть молочнойжелезы,ретромаммарноепространство,предполагалиоптимальноеиспользование разреза по Барденгейеру. При проведении секторальнойрезекции молочной железы применялись и радиальные разрезы (вне зоныдекольте). Операция в этих случаях обычно завершалась наложением швов,что позволяло минимизировать деформацию молочной железы.Объем удаляемых тканей зависелот характера патологическогопроцесса и выраженности перифокального воспаления. При острых формах ивыраженном воспалении, как правило, выполняли вскрытие гнойника инекрэктомию.Прихроническоммаститеосновнойоперациейбыласекторальная резекция молочной железы.
Особенностью хирургическоголечения постимплантационного мастита была необходимость полногоудаления всех инфицированных инородных тел и измененной тканимолочной железы. Иногда это выливалось в подкожную мастэктомию исвязанный с этим значительный косметический дефект.109Врезультате«удовлетворительные»проведенногоближайшиелечениярезультаты«хорошие»леченияполученыиубольшинства больных – 61,9% и 33,9% соответственно.Отдаленныерезультатыхирургическоголечениягнойногонелактационного мастита оценены у 46,7% пациенток в сроки до 6 лет послеоперации.
Они также в большинстве случаев были положительными: 52,7%«хороших» и 39,9% «удовлетворительных». При «неудовлетворительном»отдаленном результате лечения – 7,4% – отмечали рецидивирующийгнойный процесс в молочной железе, определивший необходимостьвыполнения повторных госпитализаций и операций.Существенная деформация молочной железы после хирургическоголечения постимплантационного мастита стала в ряде случаев основанием дляконсультации пациенток у пластического хирурга, на предмет возможностиповторного эндопротезирования молочных желез. У 3 пациенток из числаобратившихся решено было выполнить повторное эндопротезирование, длячего были использованы оболочечные протезы молочных желез. Срокиповторногоэндопротезированияпослеликвидациивоспалительногопроцесса и заживления ран составили 3, 6 и 8 месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
