Диссертация (1140755), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Путемпроведения серии повторных хирургических обработок удалось удалить весьинфицированный гель, деструктивно измененную ткань молочной железы иподкожную жировую клетчатку. Только такой объем хирургическоговмешательства позволил ликвидировать патологический процесс и добитьсязаживления ран.Рисунок 33.– Массивные затеки геля на грудную и брюшную стенки снагноением.86Значительная часть подострых и практически все хронические формызаболевания с локализацией воспалительного процесса вне субареолярнойзоны позволили выполнить одномоментную радикальную хирургическуюобработку гнойного очага в объеме секторальной резекции молочной железыс наложением первичных швов. Подобная тактика была основана наотсутствии или минимальной выраженности перифокального воспаления инеобходимости полного удаления измененных тканей молочной железы, чтобыло возможно только путем проведения ее секторальной резекции.Активное дренирование выполнялось по показаниям(определялисьоперирующим хирургом) и не являлось строго обязательным условием вподобных ситуациях.
Секторальная резекция выполнена у 86 (25,6%)пациенток.Рисунок 34. –Подостро протекающая узловая инфильтративногнойная форма мастита.87Рисунок 35. –Хирургическая обработка гнойного очага в объемесекторальной резекции.Рисунок 36. –Вид удаленного макропрепарата.88Как уже отмечалось в обзоре литературы и соответствовало нашимданным, наибольший процент рецидивов заболевания наблюдался прилокализации воспалительного процесса именно в параареолярной области.Рисунок 37.– Рецидив нелактационного мастита с локализацией впара- и субареолярной зоне через год после хирургического лечения.Мы провели разбор данной ситуации на основании анализа случаеврецидива заболевания(как после собственных операций, так и послевмешательств, выполненных в других лечебных учреждениях).
Быливыявленыдваосновныхмомента,способствующихрецидивупатологического процесса. Во-первых, это недостаточно радикальнаяхирургическая обработка очага инфекции в субареолярной области, гдеанатомические особенности часто заставляют хирурга уменьшать объемвмешательства. Во-вторых, попытка во всех случаях накладывать первичныйшовприданнойлокализациивоспаленияиногдасопровождаетсяформированием остаточной полости под ареолой, которая и является однойиз основных причин рецидива заболевания. В соответствии с этим объемхирургической обработки определялся результатами предоперационного89обследования и данными интраоперационной ревизии тканей.
Удалениюподлежали все деструктивно и инфильтративно измененные ткани, которыеотправлялисьвпатоморфологическуюгистологического(преимущественноанализа.Послелабораториюпроведениядиатермокоагуляцией)дляпроведениятщательногорешалсягемостазавопросоцелесообразности ушивания операционной раны (с учетом образовавшейсясубареолярной постнекрэктомической полости). Первичный и первичныйотсроченныйшвыприсубареолярнойиспользовали сравнительно редко –локализациивоспалениямы24 (12,4%) и 19 (9,8%) пациентоксоответственно. У 33 (17%) больных послеоперационная рана после стиханиявоспаления была закрыта с помощью ранних вторичных швов.Рисунок 38. –Вид послеоперационной раны во II фазе раневого процесса послехирургической обработки суб- и параареолярно расположенного гнойногоочага.90Риунок.
39.– Послеоперационная рана закрыта наложением раннихвторичных швов.У большей части пациенток – 118 (60,8%) – с суб- и параареолярнойлокализацией очага после проведенной хирургической обработки выполненочастичное ушивание раны (швы по краям). Заживление оставшейся частираны, которая дренировалась марлевыми тампонами с антисептиками илимногокомпонентными мазями на полиэтиленоксидной основе, происходиловторичным натяжением. Причем визуальная оценка во время перевязокдавала возможность контролировать заживление раны «от дна», добиваясьполной облитерации постнекрэктомической субареолярной полости.4.2. Результаты хирургического лечения больных.Нами была проведена комплексная оценка ближайших и отдаленныхрезультатов хирургического лечения больных гнойным нелактационныммаститом.
Ближайшие результаты оценивались у всех пациенток к моментуих выписки из стационара (в случае закрытой швами раны), либо в течениепервого месяца после выписки (когда остаточная рана заживала вторичнымнатяжением), для чего больные вызывались для осмотра.91«ХОРОШИЙ» ближайший результат лечения – ликвидация гнойновоспалительного процесса, полное заживление раны, отсутствие жалоб упациенток, невыраженную деформацию молочной железы.92Рисунок 40 (а,б,в).– Хороший ближайший результат операции«УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ» ближайший результат – ликвидациягнойного процесса при достаточно выраженной деформации молочнойжелезы, периодически возникающие жалобы на дискомфорт в областиоперированной молочной железы, а также боли малой интенсивности,самостоятельно исчезающие и не требующие приема обезболивающихпрепаратов.
Сюда же вошли пациентки с локальным нагноением раны впослеоперационном периоде, которым не потребовалось выполнениеповторной хирургической обработки.«НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ»ближайшийрезультат–формирование гнойного свища в области послеоперационного рубца,болезненных инфильтратов, а также резко выраженная деформациямолочной железы.СредивсехгоспитализированныхиоперированныхпациентокХОРОШИЙ ближайший результат отмечен у 208 (61,9%) больных,УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ – у 114 (33,9%), НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ– у 14 (4,2%) больных.93Как и следовало ожидать, наибольшее число ХОРОШИХ ближайшихрезультатов отмечено у пациенток, оперированных по поводу локальныхформ нелактационного мастита. Обширные резекции ткани молочнойжелезы, встречающиеся при инфильтративно-гнойных формах мастита,значительно чаще сопровождались формированием выраженных деформациймолочнойжелезы,аперифокальныевоспалительно-инфильтративныеизменения ее ткани могли быть субстратом для рецидива заболевания.Существенная деформация молочной железы после хирургическоголечения постимплантационного мастита стала в ряде случаев основанием дляконсультации пациенток у пластического хирурга, на предмет возможностиповторного эндопротезирования молочных желез.
У 3 пациенток из числаобратившихся (у двух из них мастит развился после инъекционного введенияполиакриламидного геля, а у одной после эндопротезирования оболочечнымимплантатом) решено было выполнить повторное эндопротезирование, длячего были использованы оболочечные протезы молочных желез. Срокиповторногоэндопротезированияпослеликвидациивоспалительногопроцесса и заживления ран составили 3, 6 и 8 месяцев. Два их этихнаблюдений мы приводим ниже.Клиническое наблюдение.Пациентка К., 54 лет, госпитализирована в отделение гнойнойхирургии с картиной острого гнойного постимплантационного мастита. Изанамнеза:15летназадвыполненаувеличивающаяинъекционнаямаммопластика с помощью полиакриламидного геля (ПААГ).
За 3 недели доданнойгоспитализациибольнаяперенеслареспираторнуювируснуюинфекцию. 7 дней назад почувствовала появление боли в области левоймолочной железы, которая увеличилась в размерах. Обратилась кпластическим хирургам и в течение недели принимала антибактериальные94препараты.Всвязисухудшениемобщегосостояниябылагоспитализирована в экстренном порядке в отделение гнойной хирургии.Диагностирован острый гнойный постимплантационный мастит.
Приультразвуковом исследовании в ткани молочной железы были выявленыочаги скопления ПААГ, а также большое количество жидкого гноя. Вэкстренном порядке пациентка была оперирована. Удален инфицированныйгель и деструктивно измененная ткань молочной железы. После заживленияран сформировался значительный дефект левой молочной железы.
Больнаябыла консультирована пластическим хирургом, и было решено выполнитьповторную маммопластику с помощью оболочечных имплантатов. Приэтом был удален неинфицированный гель из правой молочной железы. Через1 год после операции пациентка никаких жалоб не предъявляет,косметическим результатом операции довольна.Рисунок 41. –15 лет после увеличивающей маммопластики с помощьюполиакриламидного геля. Картина массивного нагноения слева.95Рисукнок 42. –Вид через 6 месяцев после удаления геля слева и ликвидацииинфекции. Определяется уменьшение размеров и деформация молочнойжелезы.Рисунок 43.
–1 год после эндопротезирования молочных желез силиконовымиэндопротезами (в том числе и справа после удаления геля).Клиническое наблюдение.Пациентка Л., 34 лет, обратилась за медицинской помощью в связи сразвитием острого воспаления в области левой молочной железы. За 2 года96до настоящей госпитализации больной была выполнена увеличивающаямаммопластика с помощью оболочечных силиконовых имплантатов. В связис появившимися без видимой причины болями в области левой молочнойжелезы пациентка обратилась к пластическому хирургу по местувыполненной ранее маммопластики.
Был констатирован воспалительныйпроцесс, и назначен прием антибактериальных препаратов. Однако,несмотря на проводимое лечение, усиливались боли, молочная железа резкоувеличилась в размерах. Повысилась температура до фебрильных цифр.После осмотра в клинике пациентке была разъяснена необходимостьвыполнения срочной операции с обязательным удалением инфицированногоэндопротеза.
Было также сообщено и о деформации молочной железы,которая возникнет после хирургического лечения. Проведенный комплекслечебных (в том числе и хирургических) процедур позволил добитьсяликвидации гнойного процесса и заживления послеоперационной раны. Приэтом сформировавшийся косметический дефект заставил пациенткуповторно обратиться к пластическому хирургу, и спустя 8 месяцев послеперенесенного воспаления ей было выполнено повторное эндопротезированиелевоймолочнойжелезыоболочечнымимплантатомсхорошимрезультатом.Рисунок44. –Развитие параэндопротезной инфекции слева через 2 года послеэндопротезирования молочных желез силиконовыми эндопротезами.97Рисунок45.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
