Автореферат (1140754), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Ростов-на-Дону.Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедрыобщей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова24.01.2018 г.Личный вклад автораАвтор подготовил обзор данных отечественных и зарубежныхисточников литературы по теме исследования, сформулировал цель и задачи.Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,анализе и обобщении полученных результатов. Автором проводился наборпациенток для исследования, составлена компьютерная база данных,проведенааналитическаяистатистическаяобработкаполученныхрезультатов. Вклад автора является определяющим и заключается внепосредственном участии на всех этапах исследования от постановки задачи их клинической реализации до обсуждения результатов в научныхпубликациях и докладах.Соответствие диссертации паспорту специальностиВ соответствии с формулой специальности 14.01.17 – «Хирургия.
Работасоответствует пунктам 1, 2 и 4 области исследований: «изучение причин,механизмов развития и распространенности хирургических заболеваний»,«разработка и усовершенствование методов диагностики и предупрежденияхирургическихзаболеваний»и«экспериментальнаяиклиническаяразработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение вклиническую практику».Внедрение результатов исследования в практику:Основные принципы выполненной диссертационной работы нашлисвое отражение в практической деятельности кафедры общей хирургииПервого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения гнойной хирургии ГКБим.
И.В.Давыдовского ДЗ г. Москвы.7Объем и структура работыДиссертационная работа представлена на 131 странице печатноготекста, иллюстрирована 12 таблицами, 51 рисунком и состоит из введения, 4глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературывключает 100 российских и 89 зарубежных источников.Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, изних 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК при Министерствеобразования и науки РФ.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫХарактеристика клинического материала и методов исследованияВ данном исследовании проведен анализ результатов обследования ихирургического лечения 336 больных, госпитализированных в отделениегнойной хирургии ГКБ им. И.В.Давыдовского с диагнозом «нелактационныймастит» в период с 2010 по 2016 годы. 19 пациенток страдалипостимплантационным маститом.
Возраст пациенток составил от 18 до 72лет, при этом наибольшее число заболевших женщин находилось впредменопаузальном периоде.Длительность заболевания варьировала от нескольких дней донескольких месяцев.Среди вариантов клинического течения патологического процесса,преобладали подостро и хронически протекающие формы (таблица 1).Таблица 1.– Распределение больных в зависимости от вариантаклинического течения заболеванияВариант клинического теченияЧисло больных%Острый мастит12136,0Подострый мастит16749,7Хронический мастит (в том числе собразованием свища)4814,3ВСЕГО3361008Для острого варианта клинического течения заболевания былахарактерно острое начало, когда в молочной железе появлялось болезненноеуплотнение, иногда отек значительной части или всей молочной железы(таблица 2).
Характерным местным симптомом была гиперемия кожи.Повышалась температура тела до фебрильных или субфебрильных цифр.Симптомы интоксикации были выражены при значительном объемепоражения ткани молочной железы, особенно это было характерно дляострых форм постимплантационного мастита, когда нередко имел местосепсис. Подострое течение данной патологии характеризовалось значительноболеестертойклиническойкартиной.Прихроническомтечениивоспалительного процесса клиническая симптоматика была минимальной.Нередко имели место свищевые формы хронического мастита. Однакоименно в этих случаях наблюдались наибольшие дифференциальнодиагностические трудности (специфическое воспаление, рак молочнойжелезы).
Так, рак молочной железы обнаружен у 4 (1,2%) пациенток,госпитализированных в стационар с диагнозом «нелактационный мастит».Эти пациентки не вошли в исследование, однако они очень важны с точкизрения дифференциального диагноза, равно как и 2 (0,6%) больные, укоторых выявлен актиномикоз молочных желез.Таблица 2.– Характеристика различных форм мастита в зависимости отклинического теченияПризнакОстроетечениеПодостроетечениеХроническоетечениеБольИнтенсивная,жгучего,пульсирующего характераСлабо выраженаСлабо выражена/отсутствуетОтекмолочнойжелезыВыраженныйНезначительныйНезначительный/отсутствуетХарактеристикаРезковыраженныйУмеренноболезненный сМалоболезненный/безболезненный с9инфильтратаболезненныйнечеткимиграницамичеткимиграницаминебольшихразмеровГиперемиякожиВыраженаНевыражена/отсутствуетОтсутствуетСимптомфлюктуацииПоложительныйОтрицательныйОтрицательныйРегионарныйлимфаденитПрисутствуетРедкоРедко/отсутствуетЛихорадкаФебрильнаяСубфебрильная/отсутствуетОтсутствуетДругиепризнаки-Свищи-Помимо различного клинического течения заболевания мы наблюдалии разные клинико-патоморфологические формы нелактационного мастита(Абдулжавадов И.М., 1989; таблица 3).Таблица 3.– Распределение больных в зависимости от клиникопатоморфологической формы маститаФорма маститаЧисло больных%Абсцедирующий14142,0Узловой инфильтративно-гнойный11835,1Диффузный инфильтративно-гнойный5616,7Флегмонозный216,2ВСЕГО336100Рядпациентокранееужебылиоперированыпоповодунелактационного мастита – 81 (24,1%).
Причем у значительной части из них10воспалительный процесс возник в оперированной ранее молочной железе –69 (20,5%).Определенные различия и закономерность наблюдались в локализациии распространенности патологического процесса (табл. 4).Таблица 4.–Распределение больных в зависимости от локализацииочагаЛокализацияЧисло больных%Суб- и параареолярная зона19457,7Верхне-наружный квадрант6118,2Верхне-внутренний квадрант4011,9Нижне-наружный квадрант8224,4Нижне-внутренний квадрант6719,9Более одного квадранта10832,1У10пациентокспостимплантационныммаститомгнойно-воспалительный процесс (односторонний – 9 случаев, двусторонний – 1наблюдение) развился спустя 2-15 (в среднем 6,3±2,1) лет послеинъекционной контурной пластики полиакриламидным гелем (ПААГ).Встречались два основных варианта клинического течения заболевания:острый нелактационный мастит (6 случаев) и хронический мастит сформированием гелевых свищей (4 наблюдения).
Как уже отмечалось выше,припостимплантационноммаститенаблюдалосьраспространенноепоражение молочной железы. А в одном наблюдении мы выявилираспространенные затеки геля далеко за пределы молочных желез: нагрудную и брюшную стенки, с массивным нагноением. У 9 пациентокданной группы постимплантационный мастит (односторонний) возник нафоне оболочечного протеза молочной железы.
Сроки возникновениязаболевания после имплантации составили от 2,5 до 12 лет (в среднем4,9±2,0).11Методы исследования. Наряду с общеклиническими методамиисследования,обследованиеинструментальнойпациенток(ультразвуковоевключалоисследованиерядметодовмолочныхжелез,фистулография при наличии свища) и лабораторной (качественное иколичественное микробиологическое исследование, патогистологическоеисследование интраоперационно полученного материала) диагностики, атакже статистическую обработку результатов исследования.Анализ результатов комплексного обследования пациенток сразличными формами нелактационного маститаПервичная оценка характера и особенностей течения патологическогопроцесса в нелактирующей молочной железе основывалась на анализеклинических данных (таблица 5). Последующее применение методовинструментальной и лабораторной диагностики позволяло уточнить формузаболевания и определить оптимальную лечебную тактику.
Основнымижалобами больных с острой формой заболевания были боль, резковыраженноеуплотнениевмолочнойжелезе,атакжеповышениетемпературы тела до фебрильных цифр. При осмотре наблюдался отекмолочной железы, причем его выраженность существенным образомзависела от клинико-морфологической формы заболевания. Характернымбыл симптом флюктуации, свидетельствующий о скоплении гноя в тканижелезы.
Острое течение диффузной инфильтративно-гнойной форы маститахарактеризовалосьнаибольшимидиагностическимитрудностями.Флегмонозная форма мастита во всех случаях характеризовалась острымтечением с выраженной клинической картиной и интоксикацией. Данныйвариант течения патологического процесса мы, как правило, наблюдали уряда пациенток с постимплантационным маститом.При подостром течении заболевания мы чаще всего наблюдалиузловую и диффузную инфильтративно-гнойные формы мастита. Дляхронического варианта течения нелактационного мастита была характерна12минимальная клиническая симптоматика. Общее состояние пациенток нестрадало, а анамнез заболевания был более длительным по сравнению сострой и подострой формами.
Среди больных с хроническим маститомнаблюдались и пациентки со свищевой формой заболевания. В основном этобыли те больные, кто ранее был оперирован по поводу воспалительногопроцесса в молочной железе, а также пациентки с хронической формойпостимплантационного мастита (после имплантации ПААГ), при которомпроисходило образование гелевого свища. Выполненная фистулографиядавала возможность визуализировать полости и очаги деструкции в тканимолочной железы, что помогало определить ход и объем предстоящейоперации.Таблица 5.–Характеристика различных клинических форм гнойного мастита*ПризнакХарактеристикаинфильтратаОтекГиперемиякожиСимптомфлюктуацииАбсцедирующая формаУзловаяинфильтративно-гнойнаяОграниченн Умеренноыйболезненный,болезненный выходящий запределы зоныгиперемиикожи ифлюктуацииЛокальныйВ пределаходногоквадрантаВыраженаПоложительныйУмеренновыраженаЧащеотрицательныйПодостроеХроническоеДиффузнаяинфильтративно-гнойнаяБольшихразмеров(более одногоквадранта),без четкихграницФлегмонознаяВыходит заграницыодногоквадрантаУмеренновыраженаОтрицательныйРезковыраженныйРезкоболезненный, занимаетвсюмолочнуюжелезуНе выраженаОтрицательныйТипичныйОстроеПодостроеОстроевариантХроническоеклиническоготечения* - выраженность симптоматики зависит от клинического теченияпатологического процесса (острое, подострое, хроническое)13Ультразвуковая диагностика являлась основным инструментальнымметодом исследования при нелактационном мастите.
Однако возможностиметода существенным образом различались в зависимости от формызаболевания. Проведенный анализ данных ультразвукового исследованияпозволил разработать ультразвуковую семиотику патологического процесса(таблица 6).Таблица 6. –Ультразвуковая семиотика гнойного нелактационного маститаАбсцедирующая формаУзловаяинфильтративно-гнойнаяформаОграниченноескопление жидкости+Форма жидкостногообразованиянеправ.Стенки жидкостногообразованияСодержимоежидкостногообразования+ (в центреинфильтрата)Диффузнаяинфильтративно-гнойнаяформа-/+ (в виденебольшихлинейныхилитрубчатыхструктур)ФлегмонозныймаститОсобые формы нелактационногомаститаППМС+/+(небольшое)Инфиц.эндопротез+ (вокругимплантата)Нагноившаясягематома+неправ.-+неправ.неправ.неправ.толстые*толстые*-тонкиетонкиетонкиетолстые*негомог.негомог.-негомог.+++Интранодулярныйкровоток++Инфильтрация тканижелезы-ОтекВоспалительный валвокруг жидкостногообразованияСтруктура тканижелезыТолщина кожинегомог.негомог.++++----++ (наограниченномучастке)+ (назначительномпротяжении)+ (назначит.протяжении)++--+++++-сохраненаутрачена наограниченномучасткеутраченасохраненаНорма> 3 мм> 3 мм> 3 ммНормаГипоэхогенноесодерж смелкодисперсн.включ.Эхонегатвное инор.телоснеровн.контур.утраченаназначительномпротяжении> 3 ммутрач.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
