Диссертация (1140752), страница 9
Текст из файла (страница 9)
При помощи ультразвукового (УЗ)сканирования намечается оптимальная траектория предстоящей пункции. Впредполагаемой точке входа осуществляется инфильтрационная анестезия. ПодУЗ контролем траектории пункционной иглы производится пункция столбикапеченочной ткани. Рана обрабатывается раствором антисептика.
Накладываетсяасептическая повязка. Перед транспортировкой больного в палату производитсяповторный контроль УЗИ на предмет свободной или ограниченной жидкости взоне вмешательства. В послеоперационном периоде назначаются голод на 2 часа,холод на область вмешательства, наблюдение дежурного врача, контрольгемоглобина, гематокрита и лейкоцитов, повторное УЗИ через 24 часа послепроведения манипуляции.Исследованиепункционногоматериалапроизводилосьвусловияхпатологоанатомического отделения ФНКЦ ФМБА России, зав. отделением д.м.н.Ф.Г. Забозлаев.
Выполнялась окраска препаратов гематоксилином и эозином, атакже окраска по Клацкину.Биопсияпеченипризнана«золотымстандартом»вдиагностикезаболеваний печени. В рамках НАЖБП метод позволяет четко охарактеризоватьстепень жировой дегенерации гепатоцитов, наличие и характер воспалительногоинфильтрата и оценить степень распространенности фибротических процессов.54Предложено несколько классификаций для оценки индекса гистологическойактивности и фиброза (Knodell, Ishak). Для оценки гистологической картиныНАЖБ предложена шкала оценки активности НАЖБП (NAFLD activity score —NAS).1.
Степень активности NAS (0-8 баллов)- Стеатоз (0-3) 5-33%, 33-66%, > 66%- Внутридольковое воспаление 0, <2, 2-4, >4- Балонная дистрофия (0-2): нет, минимальная, умеренная, выраженная2. Стадия фиброза (0-4)- 1 а, b: зона 3 ацинуса;- 1 с: портальный фиброз- 2: зона 3 ацинуса+ портальный/перипортальный фиброз- 3: фиброзные септы;- 4: цирроз55Глава 3. Результаты исследований3.1.Результаты исследования течения желчнокаменной болезни у молодыхпациентов с признаками метаболического синдромаВ результате сравнительного анализа групп пациентов с метаболическимирасстройствами и без таковых, среди наследственных факторов с одинаковойчастотой выявлены указания в семейном анамнезе на МС – 6,67% (группа без МС- вторая) и 10% (основная, первая).
СД 2-го типа выявлен преимущественно поматеринской линии, в группе сравнения в – 24% случаев, в основной у 17%респондентов.Статистическизначимыеразличиямеждугруппамиприизучениисемейного анамнеза выявлены только по наличию ожирения: 32% случаев в 1-йгруппе и 7,6%в группе сравнения(р =0,002). Наиболее наглядно данныепредставлены на рисунке №1.Рисунок 1. Анализ наследственного анамнеза (% в группах)ИБСЖКБЖКБ и МС -1ожирение*ЖКБ без МС - 2СД 2 типа010203040506070Примечание: *различия достоверны по сравнению с аналогичнымипоказателями группы сравнения56Прианализеанамнезажизнипациентовперенесенные ранее холециститы (в том числевыявленыуказаниянапаразитарной этиологии),дискинетические расстройства желчного пузыря, гастрит, язвенную болезнь,ожирение, СД-2, прием оральных контрацептивов, беременность и роды в равнойстепени для обеих групп.
Статистически значимые различия выявлены по частотеСД 2-го типа – данная патология чаще наблюдалась в группе 1. Значимо большееколичество пациентов с маркерами перенесенного вирусного гепатита А такжепревалировали в основной группе (р=0,0024), что , вероятно , обусловлено болеестаршим возрастом респондентов. В анамнезе пациентов выявлены указания нагастрит (на основании эндоскопического заключения) – 23,4% в основной группеи 27,3% в группе 2; язвенную болезнь в 3,2% и 3,8%, ИБС – 8,0% и 4,7% случаевсоответственно. На рисунке 2 представлена наиболее полная картина частотызаболеваний, зарегистрированных в исследуемой популяции.Рисунок 2. Заболевания в анамнезе и дополнительные предполагаемые факторыриска ЖКБ (% в группах)3217,35,31,95,712,675,720126,6742012,37,65,31,93,21,9 46,720ЖКБ и МС - 1ЖКБ и МС - 1ЖКБ без МС - 2Примечание: *различия достоверны по сравнению с аналогичными показателямигруппы сравнения57При изучении особенностей манифестации ЖКБ, выявлена тенденция кболеепозднемуначалузаболеванияупациентовсметаболическиминарушениями, не достигшее, однако, статистической достоверности.
В группе 1средний возраст манифестации составил 35 лет, в группе 2 – 30 лет (р=0,056). Нарисунке 3 более наглядно показано распределение частоты манифестации ЖКБ вгруппе с метаболическими расстройствами.Гистограм.: ман. ВозрастK-С d=,08788, p> .20;Лиллиефорса p<,05Ожидаемое нормальноеРисунок3.Распределениечастотыманифестации ЖКБ в разных возрастных35промежутках в группе сравнения30Число набл.25201510501015202530354045Верхние границы (x <= граница)Дебют заболевания билиарной коликой достоверно реже регистрировался упациентов с МС: в группе 1 в 14% случаев, в группе 2 – в 34% (р=0,008).
Дебютв виде боли билиарного типа также оказался наиболее характерен для пациентовбез метаболических нарушений: в группе 1 – 35%, в группе 2 – 59% (р=0,007).58В остальных случаях заболевание выявлено случайно. Таким образом,достоверно чаще отсутствиеболевой симптоматики как начального признакаболезни выявлено в группе 1 (51% случаев), тогда как в группе 2 – лишь в 7%наблюдений (р=0,0023).При анализе других клинических признаков выявлено статистическизначимое преобладание в основной группе таких симптомов как отрыжка(р=0,002), вздутие живота и метеоризм (р=0,0013), неустойчивость стула сосклонностью к диарее (р=0,002).
Боль билиарного типа зарегистрирована в обеихгруппах, но со статистически достоверным преобладанием в группе безметаболических нарушений (р=0,026). У респондентов обеих групп с одинаковойчастотойзарегистрированы жалобы на повторные билиарные колики,постпрандиальную боль в эпигастрии, горечь во рту, изжогу и запоры. Наиболеедетально структура жалоб больных представлена на рисунке №4.Рисунок 4.
Структура жалоб пациентов (% в группах)изжогаотрыжка*билиарная коликаболь билиарного типа*ЖКБ+МСболи в эпигастрииЖКБ без МСметеоризм*горечь во ртудиарея*запоры01020304050607080Примечание: *различия достоверны по сравнению с аналогичнымипоказателями группы сравнения59Анализ данных ЭГДС позволяет говорить о статистически значимо болеечастой регистрации гастродуоденита с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) упациентов с МС как до, так и после холецистэктомии (р=0,043).Рисунок 5. Структура выявленных изменений при ЭГДС (% в группах)ГЭРБэрозии желудка, ДПКЖКБ и МСдуоденитЖКБ без МСгастритДГР*0102030405060Примечание: *различия достоверны по сравнению с аналогичнымипоказателями группы сравненияСиндром избыточного бактериального ростабыл подтвержденсдостоверным преобладанием в основной группе: водородный дыхательный тестбыл позитивен в 100% случаев у пациентов с метаболическими нарушениями и в34% случаев в группе 2- (р=0,0031).Ультразвуковая картина в обеих группах пациентовхарактеризоваласьвыраженной полиморфностью.
Статистически значимых различий формы,содержимого желчного пузыря и характера конкрементов в обеих группах невыявлено.Ультразвуковая картина стеатоза печени, а также гипомоторнаядисфункция желчного пузыря по данным оценки сократительной способностидостоверно чаще выявлялись в группе 1 (р=0,03 и р=0,049, соответственно).Наиболее наглядно данные ультразвукового исследования в группах показаны нарисунке 6.60Рисунок 6. Структура ультразвуковой картины у пациентов с ЖКБ (% вгруппах)ЖКБ и МСЖКБ без МСгепатомегали, УЗ-критерии жировойинфльтрации*56,727,1сладж3615гипомоторная дисфункция*72321,31,9крупный конкремнет -более 1,5см2120конкременты средних размеров - 0,7-1,5см16мелкие конкременты - до 0,7см3525аномалии развития желчного пузыря0102030304050607080Примечание: *различия достоверны по сравнению с аналогичными показателямигруппы сравненияПриизучении лабораторных данных повышение уровня холестериназарегистрировано с достоверно большей частотой (р=0,045)у пациентов сметаболическими нарушениями: группа 1 – 58% (46 человек), группа 2 – 12,5%(13 человек).
Нарушение липидного обмена, в группе без метаболическихрасстройств, обусловленоотягощенным семейным анамнезом. Семейнаягиперхолестеринемия выявлена в 5, гипертриглицеридемия – в 8 случаях.Повышение уровня инсулина достоверно чаще выявлено в основной группе– у 70% (55 респондентов), тогда как в группе 2 отмечено не было (р=0,003). ИРвыявлена в 100% случаев наблюдения в группе 1, что являлось критерием отбора.При анализе углеводного обмена в основной группевыявлены наибольшиезначения уровня инсулина у пациентов с физико-химической стадией и прибезболевом течении ЖКБ (уровень инсулина выше референтных значений).
Восновной группе среднее значение НОМА-индекса составило 4,6 (3,2 – 9,1). Вгруппе 2 у всех пациентов значения НОМА-IR были в пределах нормы.61Таким образом, по данныминструментальных методовисследования,выявлено преобладание в основной группе дуоденогастрального рефлюкса,синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, картины стеатозапечени и поджелудочной железы при сонографии, гипомоторной дисфункциижелчного пузыря.Особенностью клинического течения ЖКБ у пациентов с МС являетсяболее позднее выявление заболевания, текущего без характерной классическойманифестации,ипревалирование симптомов диспепсии (отрыжка, вздутиеживота, диарея).По результатам сбора анамнестических данных,выявлено достовернобольшее число указаний на метаболические расстройства в семейном анамнезе(ожирение) у пациентов с метаболическими расстройствами и ЖКБ.3.2. Результаты исследования особенностей формирования ЖКБ у женщин снаследственными метаболическими расстройствамиПроанализированы группы пациентов, сформированные на основании наличия(группа 1) или отсутствия отягощенного семейного анамнеза по метаболическимрасстройствам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
