Диссертация (1140752), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Увеличение частотывстречаемости генов, кодирующих ферменты метаболизма желчных кислот, чтохарактерно дляFirmicutes, способствует раннему гидроксилированию ЖК.Снижение содержания вторичных ЖК приводит к активации синтеза ЖК изхолестерина, однако, согласно литературным источникам, печень не способнапроизводить ЖК в количествах, покрывающих их значительный дефицит[4].Основная «ценность» ЖК в настоящее время определяется эффектамивзаимодействия последних с соответствующими ядерными и мембраннымирецепторами. Так, в энтероцитах и гепатоцитах активация фарнезоидного Хрецептора (FXR) блокирует синтез ЖК из холестерина посредством инактивациицитохрома С450 (СYP27A1) и увеличивает экспрессию переносчиков ЖК, чтоспособствует их энтерогепатической циркуляции. Взаимодействие ЖК с FXR Lклетоккишечникавызываетснижениеэкспрессиипроглюкагонаиглюкагонподобного пептида-1 (ГГП-1), регулирующих чувство насыщения [5].Эффекты активации TGR5 (мембранного рецептора ЖК), наиболее активноизучаются и согласно известным сегодня механизмам влияния TGR5, желчныекислоты представляются регуляторами углеводного и основного обменов,блокаторами воспаления в ткани печени, эндотелии и жировой ткани,регуляторами функции щитовидной железы на периферии [6].Известно, что изменение микробного пейзажа приводит к ингибированиюАМРК (аденозин-монофосфат-активированной протеинкиназы), что ведет кснижению экскреции инсулина, гипергликемии, блокированию кетогенеза и βокисления жирных кислот, активации липогенеза и синтеза холестерина.Микробиота кишечника так же способна блокировать экспрессию в жировойтканиFIAL(4-ангиопоэтинподобныйантагонистактивностилипопротеинлипазы), что приводит к активации последней и накоплениютриацилглицеридов в адипоцитах.На фоне СИБР, в связи с усилением процессов сбраживания, отмечаетсязначительное увеличение синтеза и изменение нормального профиля КЦЖК.39БиологическаязначимостьКЦЖКопределяетсяихвзаимодействиемсоспецифическими рецепторами к жирным кислотам FFAR2 и FFAR3 (free fattyacid receptors), повышением энергоемкости пищевого субстрата, регуляциейсинтеза антимикробных пептидов, регуляцией проницаемости тонкой кишки исинтеза холестерина и глюкозы.
Стимуляция FFAR2 и FFAR3 приводит кактивации липогенеза, ингибированию липолиза и уменьшению расхода энергии.FFAR3 так же регулируют перистальтику кишечника и насыщение через ГПП-1 иэкспрессию пептида-YY [5]. Расстройство пищевого поведения сегодня такжесвязывают с активацией TLRs рецепторов энтероцитов, что приводит кинициации иммунного ответа, повышению проницаемости кишечного игематоэнцефалическогобарьеров,активациигипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, гиперпродукции кортизола и нарушению метаболизмасеротонина [7]. Нарушение серотонинового и норадреналинового пути регуляциилимбической системы.
Повышение энергетической емкости пищевых субстратовсвязано с повышенной проницаемостью тонкой кишки для жиров и углеводов,избыточнымсинтезомКЦЖК,преобладаниемдетерминированными сахаролитическими свойствами.флорысгенетически40Глава 2. Материалы и методыВ исследование включены 201 пациент с верифицированной ЖКБ ввозрасте от 18 до 44 лет (согласно определению молодого возраста ВОЗ).Средний возраст пациентов составил 41,2 года ±8,3. В структуре выборки: 26мужчин и 175 женщин,78 человек с признаками МС (установленном наосновании критериев IDF 2005г), 81 пациент в постхолецистэктомическомпериоде.2.1.Характеристика группы сравненияГруппа сравнения представлена 104 пациентами (16 мужчин и 88 женщин)без признаков МС, согласнокритериям IDF 2005 года.Средний возрастпациентов составил 42,3±11,3лет. Критериями включения являлись:- наличие у пациента ЖКБ согласно данным визуализирующих методовисследования (ультразвукового (УЗИ) или рентгенологического исследования,компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ));- на момент манифестации заболевания возраст пациентов от 18 до 44 лет;- наличие у пациента медицинской документации, позволяющей оценитьхарактер течения заболевания.Критериями исключения служили: возрастстарше 44 лет на моментдиагностики ЖКБ, злоупотребление алкоголем согласно опроснику AUDIT,хронические вирусные гепатиты или другая патология печени за исключениемнеалкогольнойжировойболезни(НАЖБП),тяжелыесопутствующиезаболевания других органов и систем, язвенная болезнь в стадии обострения.При дообследовании у 13(12,5%) пациентов выявлено нарушение жировогообмена: семейная гиперхолестеринемия – в 5 случаях, гипертриглицеридемия –41в 8 случаях.
Повышение уровня инсулина отмечено не было. У всех пациентовзначение НОМА-индекса были в пределах референтных значений.\2.2. Характеристика группы больных с МСГруппа представлена 78 пациентами (10 мужчин, женщин – 68), среднийвозраст в группе – 39,7±10,5 лет. Группа отобрана на основании клиническогоосмотра,данныхлабораторныхиинструментальныхисследований,подтверждающих наличие МС. Повышение уровня инсулина выше референтныхзначенийзарегистрированозарегистрированаиндексав70%случаевв 100% случаев наблюдения.составило4,6±2,4.Наиболее(55респондентов).Среднее значение НОМА-детальнохарактеристикапредставлена в таблице 1.Таблица 1.
Характеристика исследуемых группПоказателиИРГруппа 1Группа 2РВозраст (лет)39,7 ±10,538,2±11,80,7Вес (кг)*92,7±18,262,7±17,40,054МУЖЧИНЫ10160,67ЖЕНЩИНЫ77790,84Рост (см)165,4 ±12,8167,0±8,90,76ИМТ34*±0,722±0,50,05(средние значения)групп42Возраст35,7*±7,130,7±7,00,049Глюкоза (ммоль/л)6,0*±1,24,2±1,60,02Холестерин6,4*±1,04,3±1,90,04517,2*±5,24.4±1,60,003манифестации ЖКБ(лет)(мкмоль/л)Инсулин(мкЕд\мл)*) достоверные различия между группами432.3. Характеристика группы лиц женского пола с отягощенным и неотягощенным по метаболическим расстройствам анамнезом2.3.1. Характеристика группы с отягощенным семейным анамнезомВ группу вошли 49 женщин в возрасте до 44 летстрадающих ЖКБ,подтвержденной в промежутке от 18 до 45 лет.
Дополнительными критериямивключения в выборку стало наличиеотягощенного анамнеза по СД-2 иожирению среди родственников первой степени родства. Дополнительными,относительно иных групп, критериями исключения стали:– заболевания крови (сопровождающиеся гемолизом), доброкачественныегипербилирубинемии– клинические, лабораторные и инструментальные признаки хроническогохолецистита или функционального расстройства желчного пузыря– грубая деформация желчного пузыряСредний возраст в группе составил 33,4 года. Группа характеризоваласьследующими метаболическими расстройствами, сопровождающимися развитиемИР.
Гиперинсулинемия (ГИ) до 27 – 29,2МЕ/мл наблюдалась у пациенток свыраженным ожирением на фоне значительно сниженной функции щитовиднойжелезы – 3 человека (13,6%).Абсолютная инсулинорезистентность (ИР)наблюдалась у 22 женщин (44,9%). Среднее значение индекса НОМА в группесоставило – 3,0±1,3. Более подробно данные группы представлены в таблице 2.442.3.2 Характеристика группы без указаний на метаболические расстройствав анамнезеВ группу вошла 21 пациентка. Средний возраст в группе составил 35,2 года.При изучении метаболического статуса, выявлено повышение уровня инсулина вдвух случаях–10%.
Средний уровень инсулинасоставил 10,3 мкЕд\мл.Абсолютная ИР выявлена в 10 случаях (46,7%). СреднееНОМА в группезначение индексасоставило – 2,7±1,8. Наиболее наглядно особенностивыделенных групп показаны в таблице № 2.Таблица 2. Характеристика групп женского пола, отобранных на основанииналичия или отсутствия отягощенного анамнезаАнализируемые показатели С отягощенным Без(средние значения)анамнезомРотягощенногоанамнезаВозраст, годы33,4±7,0735,2±0,080,168ИМТ, кг/м231,40±5,227,5±4,30, 304,9±0,7 (5,2)0,19Глюкоза, ммоль/л (HbA1c, 5,19± 0,8(5,8)%)Инсулин, мкЕд/мл12,75±3,110,3±2,70,33Индекс НОМА3,0±1,92,7±1,50,13Холестерин, мкмоль/л5,57±0,95,5 ±0,870,78*) достоверные различия между группами452.4.
Характеристика групп в постхолецистэктомическом периодеКритерии отбора и исключения в основную группу и группу сравненияпрежние.2.4.1. Группа с признаками МСПри формировании выборки пациентов выявлено преобладание лицстаршего возраста (средний возраст 48,9±7,2 лет). Группа отличалась высокойчастотой выявления нарушений углеводного обмена. Так, повышение уровняинсулина выше референтных значений (19 – 27 мкМЕ/мл) наблюдалосьу 7респондентов (8,9 % случаев).
Наиболее высокие цифры выявлены у пациентов ввозрасте от 44 до 52 лет, страдающих сахарным диабетом 2-го типа (СД-2),получающихпероральнуюсахароснижающуютерапиюпрепаратамисинсулинорелизинговыми свойствами. Среди пациентов, страдающих СД-2 и неполучающих инсулинорелизинговую терапию, средняя концентрация инсулина вплазме крови составила 9,4±2,6 мкМЕ\мл. Диапазонпоказателей гликемиисоставил от 4,1 до 11,5 ммоль/л, во второй группе: 4,2 – 6,0 ммоль/л.Нарушенияуглеводногообменабылипредставленыследующимивариантами.
СД-2 выявлен у 31 респондента (37,9% случаев), из них диабет былзарегистрирован до верификации ЖКБ у 7 пациентов (8,8%). Нарушениетолерантности к глюкозе диагностировано у 2 больных (2,5%), транзиторнаягипергликемия – у 7 пациентов (8,86%), гипергликемия натощак – у 5 (9.8%).Анализ индекса НОМА выявил максимальное его значение у лиц с СД-2 – 5,5(лица, получающие препаратыс инсулинрелизинговыми свойствами неучитывались). Наиболее полно характеристика группы дана на рисунке 5 и втаблице 3.462.4.2.
Группа холецистэктомированных пациентов без признаков МСГруппа представлена 30 пациентами (27 женщин и 3 мужчины), среднийвозраст составил 42±5,2 года. В группе зарегистрированы 2 случая транзиторнойгипергликемии (2,5%) у пациентов с клиническими проявлениями ПХЭС в видебилиарной колики. В этих случаях гипергликемия регрессировала на фонетерапииспазмолитиками и антибактериальными препаратами. Вгруппезарегистрировано единичное значение НОМА-индекса 3,6 у пациентки сповышением уровня инсулина до 15 мкМЕ\мл на фоне билиарной колики.Таблица 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
