Диссертация (1140752), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Метод позволяет производить оценку степенифиброза на большом объеме ткани, однако интерпретациярезультатовзатруднительна при выраженном стеатозе печени, избыточной массе тела (ИМТ2более 35кг/м ), выраженной активности процесса - повышение уровня АСТ иАЛТвыше3хнорм.Критерииуспешногорезультатаисследования:интерквартильный коэффициент (IQR) не более 30% показателя эластичности, неменее 10 достоверных измерений в одной точке исследования.3.5.4.
Биопсия печениВ детской и подростковой популяции отмечается иная гистологическаякартина НАЖБП/НАСГ: старт жировой дистрофии гепатоцитовотмечаютсявперипортальнойзоне(зонаIацинуса),и фиброзавоспалительнаяинфильтрация – в портальной зоне, баллонная дистрофия гепатоцитов нерегистрируется. Характерна склонность к быстрому прогрессированию фиброза.3.6. Дифференциальная диагностикаЖироваядегенерацияДифференциальнаяпеченидиагностика–должнаполиэтиологическоепроводитьсясосостояние.следующимизаболеваниями: алкогольная болезнь печени, инфицирование вирусами гепатитовВ и С, или иными, аутоиммунный гепатит, наследственный гемахроматоз,лекарственное поражение (прием глюкокортикоидов, амиодарона, синтетическихэстрогенов, тамоксифена, тетрациклина, НПВП, метотрексата, соматостатина,рифампицина, амитриптилина, нифедипина), болезнь Вильсона у пациентов33моложе45лет,недостаточностьальфа-1-антитрипсина,физиологическиесостояния, сопровождающиеся НАЖБП.3.7.
ЛечениеОсновное направление немедикаментозных методов лечения – коррекциямассы и увеличение мышечной составляющей состава тела. Используетсяредуцированная диета на базе « средиземноморского» типа питания, умеренныефизические нагрузки аэробного типа.Медикаментозная терапия осуществляется лишь в дополнение кмодификации образа жизни. Основные ее цели – повышение чувствительноститканей к инсулину и восстановление структуры печени.Коррекция ИР препаратами из группы бигуанидов (метформин) – более нерекомендуется. Пиоглитазон и росиглитазон не превосходят по эффектунемедикаментозные мероприятия по модификации образа жизни, и имеютпобочные эффекты.Препараты урсодезоксихолевой кислоты в дозе 30 мг/кг показали своюэффективность относительно биохимической активности НАСГ.
Эссенциальныефосфолипиды – обладают противовоспалительной и антиоксидантнойактивностью, способствуют стабилизации и целостности мембран гепатоцитов.Препараты силибинина позиционируются как лекарства обладающиеантифибротическим и противовоспалительным действием. Однако, результат ихвоздействия на гепатоциты недостаточно изучен.Метадоксин - синтетический препарат, который в настоящее времялицензирован для применения у пациентов с алкогольной болезнью печени, егоэффективность подтверждена рядом опубликованных клинических исследований.В экспериментах доказано, что данное соединение повышает активностьферментов, участвующих в метаболизме этанола, восстанавливает соотношениенасыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот в плазме, уменьшает34повреждающее действие свободных радикалов, способствует поддержаниюнормального уровня АТФ и глутатиона в клетке, способствует восстановлениюредокс-потенциала клеток.
Более того, метадоксин способствует уменьшениюнакопления триглицеридов и жирных кислот в клетках печени, таким образом,оказывая влияние на процессы некроза и апоптоза геаптоцитов, а также снижаетиндукцию синтеза ТНФ-альфа. Учитывая общие с алкогольным поражениемпечени звеньями патогенеза, аналогичной роли оксидативного стресса в развитииНАЖБП, предполагается, эффективность метадоксина в лечении НАЖБП,требуются дальнейшие клинические исследования.S-аденозилметионин образуется из метионина в процессе АТФ-зависимойреакции, катализируемой метионин-аденозилтрансферазой и участвует впроцессах трансметилирования в организме.
Введение SAM снижаетконцентрацию CYP2E1 и его матричной РНК, что приводит к уменьшениюоксидативного стресса.Глицирризиновая кислота. Основные точки приложения глицирризиновойкислоты:- ингибирование протеинкиназы С, блокирующей рецепторы лейкоцитов CD4+;- ингибирование 11β-оксистероиддегидрогеназы (катализирующую переходкортизола в кортизон), что приводит куменьшению иммуносупрессорногодействия кортизона;- фосфорилирование 5-липоксигеназы, приводящей к снижение перекисногоокисления липидов;- связывание с простагландином Е2 и инактивация ферментов, инициирующихперекисное окисление липидов.Статины – показаны у пациентов с гиперхолестеринемией, особенноатерогенного типа.
Профиль безопасности наиболее часто применяемых35препаратов изучен, и при компенсированной функции печени необходимости вмониторинге трансаминаз нет.Терапия инкретинам: в результате исследования влияния глюкагонподобного пептида-1 и 2 на метаболизм жирных кислот в печени, выявленоснижение накопления жирных кислот и триглицеридов гепатоцитов, механизмэффекта остается окончательно не изученным. Все исследования проведены invitro и предполагается возможность терапии НАЖБП препаратами ГГП-1 и 2.В настоящее время разрабатываются новые препараты для леченияНАЖБП. Среди них следует отметить GS 9450, пероральный ингибитор каспаз,ингибитор апоптоза– TRO19622, ингибитор фосфодиэстеразы – ASP9831,антагонист каннабиноидных рецепторов 1 типа CP-945598 и рекомбинантныйлептин, и блокатор РРAR α и β.1.3.8. Сочетание ЖКБ и НАЖБППри анализе распространенности сочетания ЖКБ и НАЖБ полученыследующие данные: 55% пациентов с ЖКБ имеют морфологические признакиНАЖБ [171], 10% пациентов с ЖКБ имеют выраженные фибротическиеизменения печени [171]; 19,8% (10%-33,4%) пациентов с НАЖБ страдают ЖКБ[172].
Более того, в общей популяции ЖКБ встречается у 13% населения, впопуляции с НАЖБП частота выявления ЖКБ достигает 34,3%. В популяциипосле ХЭ распространенность НАЖБП максимальна – 48,4% [133].1.3.9. Влияние ХЭ на течение НАЖБПСнижение концентрации холецистокинина после резекции желчного пузыряприводит к дискоординации гастродуоденального сегмента и, в результате,развитию СИБР в тонкой кишке. Наличие болюсной билиарной недостаточности,инсулин- и кортизол-опосредованных нарушений третьей фазы моторногомиграционного комплекса в виде постпрандиальной гипокинезии и ретроградной36дискинезиитонкойкишкиприводяткпрогрессированиюСИБРухолецистэктомированных больных с МС [3, 4, 115].Согласно данным литературных источников, в постхолецистэктомическомпериоде так же отмечается выраженный дисбалансиммунитета. Регистрируется, в частности,характерныевоспаления.дляповышение концентрации цитокиновTGF–β), а так же эндотоксина и других маркеров(IL–6, IL–8, IL–12, IL-21,хроническогогуморального звенаНарастающиепатологиибилиарныхизмененияпутей,микробногоопределяютпейзажа,нарушениеэнтерогепатической циркуляции желчных кислот, нарушение метаболизмакороткоцепочечных жирных кислот и иных метаболитов, являющихся каклигандами для рецепторов метаболически активных путей, так и регуляторамипроницаемости кишечника [34, 115, 173].Сточкипроницаемостизрениясовременныхкишечникадляпубликаций,эндотоксинаиименноповышениедругихпаттерновмикроорганизмов является основным движущим звеном для прогрессированиясистемного воспаленияпроцессовфиброза.и развития как воспаления в ткани печени, так иПредполагается,чтоэффектыпрогрессирующейэндотоксемии приводят к индукции фибропластического фенотипа липоцитов,гепатоцитов,эндотелиоцитовихолангиоцитов,активизациисинтезавнеклеточного матрикса фибробластами и клетками Купфера [8, 23, 34,35, 36, 43,44, 45].Липоапоптоз так же ассоциирован с эндотоксиозом и повышениемконцентрации провоспалительных цитокинов.
Снижение концентрации желчныхкислот, как лиганда к TGR5 приводит кингибированию АКТ и индукциипроапоптотических членов семейства Bcl-2 в гепатоцитах. Снижение содержанияметионина и других составляющих антиоксидантной системы на фоне истощениязапасов последних так же приводят к массивному липоапотозу [8, 23,35, 36, 43].37Некрозгепатоцитовсегодняобъясняетсятоксическимвлияниемметаболитов микробиоты и ишемическими сосудистыми реакциями в видемикротромбозов [35, 45, 46, 83, 123].Явления холангита рефлюксного характера, ожидаемые в отдаленномпослеоперационном периоде, ассоциированы, по данным проведенных ранеемногочисленыхисследований,свыраженнойлимфогистоцитарнойинфильтрацией, развитием лобулярного гепатита и сосудистых нарушений в видерасширения синусоидов, полнокровия центральных и портальных сосудов[23, 45,46, 83].1.3.10. Влияние ХЭ на метаболический статус пациентаХЭпредполагаетхолангиоцитовудаление(D1-клетки)гормональножелчногопузыряактивноговсинтезеоргана.Рольфактораростафибробластов длительное время оставалась неизученной.
Опубликованное в 2015годуисследованиевырабатываетсядемонстрирует,чтоосновнойпулFGF19(15\19)в желчном пузыре. В постхолецистэктомическом периодевыявлено нарушение суточного ритма синтеза FGF со значительным его падениемвпослеполуденноевремя.(гипогликемический,Учитываяметаболическиеэффектыгиполипидемический,FGF19купированиеинсулинорезистентности, контроль выработки желчных кислот, являющихсяестественным лигандом фарнезоидного ядерного рецептора и TGR5,можнопредположить влияние ХЭ на метаболический статус пациента.Согласно литературным данным, изменение микробного пейзажа приожирении и СД-2 представлено преобладанием филума Firmicutes, снижениемколичества Bifidobacterium и основного продуцента бутирата - Faecalibacteriumprausnitzi.Припатологиибилиарныхпутейдополнительновыявляетсязначительный рост пристеночной микрофлоры двенадцатиперстной кишки,выявляется доминирование гемолитических стафилококков, бактерий семейства38Eпterobacteriaceae, грибов рода Caпdida и бактероидов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
