Диссертация (1140752), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Нарушение синтеза и сборки ЛПНПприводит к нарушению секреции триацилглицеринов из гепатоцита [21, 25, 47].3.4.4. ВоспалениеПатогенез НАСГ до конца не изучен. Регистрируемое воспаление низкойили умеренной активности в печени, на сегодняшний день объяснимоследующими известнымимеханизмами. Недостаточное содержание АТФ вклетке, продукты перекисного окисления липидов, свободные радикалы,вторичные свободные радикалы, повреждённые ими белки и липиды клеточныхорганелл и мембран клеток (продукты оксидативного стресса) являютсяполноценными антигенными структурами. Обусловленный сенсибилизацией СD8+Т лимфоцитов и макрофагов еще в жировой ткани хемотаксис клеточногоинфильтрата в печеньопределяет воздействие на клетки печени цитокинов,провоцирующих апоптоз и некрозгепатоцитов и развитие фиброза.
Средивыделяемых цитокинов, обладают провоспалительным характером интерлейкин1, -6, -8,-18, ФНО-α и др. Макрофаги патологически гипертрофированнойжировой ткани так же являются источникамиинтерферонов-альфа и бета,28факторов роста,интерлейкинов-6, -8, -18 и гормонов, экспрессируемыхадипоцитами (лептин, резистин, висфатин и др.). Повышенное содержаниевышеперечисленных агентов, способствует снижению чувствительности тканей кинсулину и развитию вторичной инсулинорезистентности [4, 8, 23, 115].К активации провоспалительных факторов транскрипции AP-1 и Egr-1также приводит нагрузка глюкозой. AP-1 регулирует транскрипцию матричныхметаллопротеаз, а Egr-1 также модулирует транскрипцию TNF-α и ингибитораактиватора плазминогена (PAI-1) [23, 126, 131].3.4.5.Апоптоз и некроз гепатоцитовАпоптоз гепатоцитовможет быть вызван повышением экспреccии наклеточных мембранах белков индукторов апоптоза – FasL, системы Fas/FasL(растворимый,либоэкспрессированныйнаповерхностилимфоцитов)иповышение чувствительности клеток к апоптическому действию ФНО-α,воздействиемТ-лимфоцитоввоспалительного инфильтрата с помощьюперфорин-гранзимового комплекса [24].Итерлейкины 6 и 8 через дезактивацию системы белков ВСL-2 так жевызывают апоптоз гепатоцитов.
Прямое детергенное действие СЖК на мембраныгепатоцитов вызывает некроз последних [8, 24].3.4.6. ФиброгенезАктивациязвезчатыхклетоквызываетихтрансформациювмиофибробласты, способные синтезировать коллаген. Активация последних независит от степени накопления жирных кислот и вызывается паракриннымимеханизмами в присутствии клеточного окружения [24].Активация лептиновых рецепторов в звездчатых клетках печени приводит кусиленной выработке сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF),проколлагена I типа, трансформирующего фактора роста-β (TGF-β).
АнгиотензинII также может активировать звездчатые клетки [22, 23, 68, 126].29Факторами,осуществляющимирегуляциюцитокины (IL–6, IL–8, IL–12, IL-21,процессовфиброзаявляютсяTGF–β), хемокины (MCP–1, MIP–β1),ангиогенные факторы (VEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста),факторыроста(PDGF–тромбоцитарныйфакторроста),рецепторы,активирующие пролиферацию пероксисом (PPARs), белки острой фазы, каспазы,а также компоненты ренин–ангиотензиновой системы (АТ–II).Т.о.
основными звеньями патогенеза НАЖБП являются:повреждениемиохондрий продуктами пероксисомного окисления жирных кислот, повышениесинтеза эндогенных жирных кислот,нарушение их высвобождения илиутилизации в печени, нарушение высвобождения триглицеридов из клеток печенив виде ЛПНП [24, 35,45, 115].3.5.Диагностика3.5.1.Клиническая картинаКлинические проявления НАЖБ минимальны. Пациенты могут отмечатьявления астенизации (слабость, недомогание) или тяжесть и дискомфорт в правомподреберье не связанный с приемом пищи. Наиболее выраженными могут бытьпроявлениясопутствующегометаболическогосиндромаожирение, артериальная гипертензия. При развитиеНАЖБПразвиваютсяклиническая–висцеральноецирроза печени на фонекартинапеченочно-клеточнойнедостаточности и портальной гипертензии.При осмотре наиболее ярко представлены признаки метаболическогосиндрома.Можетбытьвыявленоувеличениеразмеровпечени,преимущественно за счет правой доли печени.
При развитии фиброза и циррозаопределяетсяболееплотнаяибугристаяпечень,возможновыявленииспленомегалии, варикозного расширения вен передней брюшной стенки,геморрагического синдрома, желтухи.303.5.2. Лабораторная картинаЛабораторныепризнакиНАЖБПмогутограничиватьсягипертриглицеридемией, повышением уровня инсулина или индекса НОМА.Диагностика ИР позволяет подтвердить наличие у пациента признаков МС.Верификация базальной гиперинсулинемии отпределяется при выявлениинатощаковой концентрации инсулина более 18 мкМЕ\мл и соответствующемповышении уровня С-пептида. НОМА-IR (Homeostasis Model Assessment-InsulinoResistance): инсулин плазмы натощак (мкед/мл) х глюкоза плазмы натощак(ммоль\л)/22,5.
Значение НОМА-IR > 2,27 указывает на инсулинорезистентность.Возможно применение индекса Саrо – отношение глюкозы (ммоль/л) к уровнюинсулина натощак (мкЕд\мл). При ИР индекс <0,33.При развитии стеатогепатита возможно выявление цитолитическогосиндрома, с преимущественным повышением активности АЛТ (до 3х норм),меньшей активностью АСТ. Соотношение АСТ/АЛТ - не более 1, 3. Повышениеактивности ГГТП часто изолированное, не превышающее норму более чем в двараза.
Повышение активности ЩФ наблюдается не более чем в 30% случаев,активность фермента так же не превышает двух норм. Повышение концентрациибилирубина за счет прямой фракции наблюдается не более чем в 20 % случаях ине превышает нормальное значение более чем в 2 раза.
Пациенты с циррозомпечени могут демонстрировать лабораторную картину белково-синтетическойнедостаточности и гиперспленизма (снижение уровня альбумина, удлинениепротромбинового времени, МНО, тромбоцитопениют.д.) Диагностическизначимыми отклонениями, характерными для НАЖБП в рамках МС являютсяповышение содержания триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л) и снижение уровня ХСЛПВП (<0,9 ммоль/л у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин).ТестФиброМаксвключает5некоррелирующихмеждусобойбиохимических показателей: а-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипо-протеинА1, γ-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин, которые позволяют31оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции.
С егопомощью можно дифференцировать фиброз (Fl—F3) от цирроза печени (F4).Тест ФиброМетр: включает 5 показателей биохимического и клиническогоанализов крови — альфа-2-макроглобулин, ГГТП, мочевину, протромбиновыйиндекс, тромбоциты, позволяющие оценивать выраженность фиброза с помощьюдискриминантной функции. ФиброМетр позволяет дифференцировать умеренныйфиброз (Fl—F2) от выраженного фиброза (F3) и от цирроза печени (F4) [41].3.5.3. Визуализирующие методы в диагностике НАЖБППрисонографии характерно выявление увеличения размеров печени,преимущественно за счет правой доли, повышение эхогенности ткани печени.Наиболее характерен симптом «затухания ультразвука» в дистальных от датчиткаотделах. Сосудистый рисунок «смазан», просматривается с трудом.
Отмечаетсясужение печеночных вен. При допплерометрии возможно выявление снижениялинейной скорости кровотока в портальной вене, снижение амплиптудыифазности кровотока в печеночных венах. При выявлении увеличения диаметрапортальной или селезеночной вены, снижения скорости кровотока в портальнойвене, возможна регистрация УЗ-признаков портальной гипертензии.В диагностике НАЖБП возможно применение компьютерной и магнитнорезонансной томографии (КТ и МРТ).
При проведении КТ печени основнымипризнаками НАЖБП служат: снижение рентгеноплотности печени на 3–5 HU,которая в норме составляет 50–75 HU, более низкая рентгеноплотность печени всравнении с селезенкой; более высокая плотность внутрипеченочных сосудов,воротной и нижней полой вен в сравнении с печеночной тканью.МРТ печени с фазовым контрастированием позволяет количественнооценить степень жировой инфильтрации. Очаги снижения интенсивности на Т1-32взвешенных изображениях могут свидетельствовать о локальном накоплениижира.Эластометрия печени – вариант УЗ исследования с прицельной оценкойстепенифибротическихизмененийврезультатеанализаотраженныхвибрационных сигналов от печени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
