Диссертация (1140752), страница 4
Текст из файла (страница 4)
По истечениипятилетнего срока наблюдения отмечается развитие желудочной метаплазиидуоденальной зоны, эрозивного ее поражения, снижение тонуса сфинктера Одди сразвитием рефлюксов в панкреатический и билиарный протоки [6, 16, 45, 58].1.3. Неалкогольная жировая дистрофия печениНеалкогольная жировая дистрофия печени (НАЖБП)- диффузноезаболевание печени, характеризующееся накоплением триглицеридов более 5 %от общей массы печени. В структуру НАЖБП входят стеатоз, стеатогепатит ицирроз печени.
В настоящее время эти состояния рассматриваются какпоследовательные стадии патологического процесса в печени. Высокая частотасочетания НАЖБП и метаболического синдрома (МС), единые факторы риска иобщие звенья патогенеза позволяют считать НАЖБП одним из компонентов МС[15, 19, 22, 23, 29, 47, 128].3.1.ЭпидемиологияНаибольшая распространенность НАЖБПразвитых странах.
По даннымотмечена в экономическикрупных многоцентровых исследований,распространенность НАЖБ составляет порядка 26,1% в России, в целом в Европе– 33% [84], в Испании - 28% [66], Италии - 26%[61], Германии - 30% [89], США– 31% [65], Корее – 28% [57], Китае - 20% [170], в Южной Америке – 30,45%[83], на Ближнем Востоке – 31,79% [100].По данным гистологическихисследований – в 10 % случаев, среди пациентов с НАЖБ выявляютсягистологические признаки стеатогепатита [169].
По данным Global EpidemiologyofNAFLD(данныеприведеныниже),распространенностьНАЖБП,23стратифицированная по возрастному критерию, прогрессивно увеличивается свозрастом от 22,43% в промежутке от 30 до 39 лет, до 33,99% в интервале от 70 до79лет.В популяции с НАЖБП общая смертность составляет порядка 15,44случаев на 1000 пациентов, смертность непосредственно от патологии печени –0,77 [126, 128] Однако, в популяции НАСГ, общая смертность достигает 25,56случаев, смертность от патологии печени – 11,77 на 1000 пациентов. Частотапрогрессирования фибротических изменений в печени в последней выборке,составляет 67,95 случаев на 1000 респондентов. Выявлено преобладание лицмужского пола в отношении 2:1 к женскому, однако в постменопаузальномпериоде это соотношение выравнивается.
Более того,в женской популяцииотмечается более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [22, 169].Наибольшая частота выявления НАЖБП отмечена у лиц с повышенноймассой тела. Отмечено, что даже при нормальных значениях индекса массы тела(ИМТ) может иметь место перераспределение жировой ткани во внутреннеорганы [42, 55, 82, 88]. Повышение ИМТ более 30 кг/м2 в 95–100% случаевсопровождается развитием стеатоза печени и в 20–47% НАСГ [39, 73]. Сахарныйдиабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе у 60% пациентовсочетаются со стеатозом печени, у 15% – с НАСГ [105]. Коморбидность НАЖБПсгиперлипидемиейвсреднемрегистрируетсяв69%случаев,сгипертриглицеридемией – в 70,19%, с метаболическим синдромом – 45,05%,артериальной гипертензией – 39,14% случаев [15, 22, 23, 61, 169].НаибольшаячастотараспространенияНАСГ,подтвержденнойпорезультатам биопсии печени, выявляется в популяции больных с ожирением – до95,24% случаев, у лицс диабетом до 43,63%гипертриглицеридемиигиперхолестеринемииив[35, 105].
Сочетаниеодинаковойпропорциинаблюдается у пациентов с НАСГ [113]. Частота коморбидности метаболическогосиндромаи НАСГ составляет 70,65%, НАСГ и артериальной гипертензии –67,97% [22, 32, 70, 128].24По данным клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологиии гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, доля НАСГ в структуре хронических заболеваний печени, при которыхпотребовалось выполнение пункционной биопсии, составила 5,2%. Удельный весНАСГ и цирроза печени в исходе НАСГ у больных с хроническим заболеваниемпечени неуточненной этиологии – 6,8% [22, 23, 36, 129].Учитывая рост метаболических расстройств в детском и юношескомвозрасте, в настоящее время обозначена проблема формирования НАЖБП впедиатрии. По данным Т.А. Боковой, в России в детской популяции на фонеожирения, НАЖБП выявляется у 68%, а при наличии МС — у 84% детей.Собственные данные Боковой Т.А.
свидетельствуют о том, что НАЖБПвыявляется у 2/3 детей с МС (до 70%).По данным итальянских авторов, в среднемсреди детей, распространенность НАЖБП составляет 9,6%, а у лиц с избыточноймассой тела до 38% [7].Минимальная частота распространения НАЖБП зарегистрирована впопуляции детей Африки, максимальная среди детей и подростков Испании [66,121]. В детской популяции отмечается гендерное превалирование мужского пола,соотношение лиц женского и мужского пола 1:2.
Подобная ситуация связываетсяс протективными свойствами эстрогенов [122, 80].Минимальный возраст выявления НАЖБП у детей составляет 2-3 года.Максимальная распространенность НАЖБП регистрируется в пубертатныйпериод, что вероятно ассоциировано с повышение уровня половых гормонов,инсулинорезистентностью,повышениемконцентрациитриглицеридовиснижения уровня липопротеидов высокой плотности [139, 149 ].Распространенность НАСГ среди детей составляет от 2,6 - 9,6 в США. ВЯпонии порядка 10% молодых респондентов имеют НАЖБП, у 1%, из вышеуказанных, регистрируется НАСГ [88, 97]. Выявление НАСГ в педиатрическойпопуляции ассоциировано с ИР, абдоминальным ожирением, гиперлипидемией и25избыточной массой тела. По данным журнала «Lancet»,зарегистрировано 170 миллионовв 2011 году, былолиц до 18 лет, страдающих ожирением и,соответственно НАЖБП [154, 168, 169].3.2.КлассификацияВыделяют три основные клинико-морфологические формы НАЖБП:1.
Стеатоз печени.2. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).3. Цирроз печени.3.3. Группы риска развития НАЖБП• ожирение, сахарный диабет 2 типа• дислипидемия• метаболический синдромАссоциированные заболевания, повышающие риск развития НАЖБП:• синдром поликистозных яичников• гипотиреоз• синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)• гипогонадизм• гипопитуитаризм• панкреато-дуоденальная резекция• дефицит витамина D.263.4. Патогенетические механизмы развития НАЖБП.3.4.1.Генетические:Среди генетических причин развития НАЖБП выделены- полиморфизмгенов регулирующих обмен липидов и углеводов, транслокация рецепторов внеспециализированных клеток, мутация генов цитокинов и антиоксидантнойсистемы, мутации обеспечивающие «быстрый фиброз» (PNPLA3 I148M, APOC3,микроРНК-10b, LYPLAL1, PPP1R3B, NCAN, SAMM50, FDFT1, COL13A1,EFCAB4B, PZP и д.р.
ассоциированные с НАЖБП гены и их полиморфизм) [9, 53,155].3.4.2. Инсулинорезистентность.Нарушение чувствительностигиперактивацияк инсулину мышечной и жировой ткани исимпатическойнервнойсистемы,определяютнеконтролируемый липолиз в адипоцитах. Поступающие в кровоток свободныежелчные кислоты (СЖК) направляются по системепеченочной артериииворотной вены (висцеральный жир) в нефизиологической концентрации.Поступающие по «свободному» градиентуповышениеактивностиизо-формыв гепатоцит СЖК ингибируютпротеинкиназыС-дельта(PKC-δ),приводящей к снижению фосфоинозитид-3 киназной активности субъединицыинсулиновогорецептора,чтоприводиткразвитиюцентральнойинсулинорезистентности.
Выделяемые провоспалительные агенты (ФНО-α,интерлейкины 6, 8, 18) способствуют прогрессированию ИР [4, 8, 21, 24].Связь инсулинорезистентностии НАЖБП в детскоми подростковомвозрасте в настоящий момент также не вызывает сомнения. Однако корреляциизначения HOMA-R со степенью жировой инфильтрации печени зарегистрированаисключительно у мальчиков с НАСГ в США. В остальных исследованиях, а их27проведено более 10 на различных популяциях, подобной корреляции не выявлено[57, 53, 128 ].3.4.3.
Накопление триглицеридов в печени.СЖК в норме подвергаются β – окислению в митохондриях. Повышенноепоступление СЖК в печень приводиткнакоплению триглицериов иповышенной секреции ЛПОНП, ВПНП и аполипопротеина В100. В связи синактивацией свободными жирными кислотамиFOXA2, гиперэкспрессииSREBP-2, SREBP-1, разобщением окисления и фосфорилирования, прямогоповреждающегоэффектадополнительные путиСЖКнамембраныокисления липидовмитохондриивключаются- β-пероксисомныйи Ω-микросомальный, происходящие с участием изоформ цитохрома С450 (CYP2E1,CYP4A). Снижение скорости митохондриального окисления приводит кнедостаточной концентрации АТФ в клетке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
