Диссертация (1140752), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Таким образом, спазм СО в некоторых случаях можно рассматриватькак проявление системной невротической реакции [1, 39, 106].Анализ жалоб пациентов обеих групп не выявил существенных различий вклинической картине заболевания, что, видимо, обусловлено определеннымиобщими механизмами развития ПХЭС и его осложнений. Так, отрыжка, вздутиеживота,диареяопределяютсяразвитиемхроническойбилиарнойнедостаточности и СИБР в тонкой кишке. Изжога связана с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью, выявленной у пациентов обеих групп. Горечь во рту,вероятно, обусловлена дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом и дискинезиейжелчевыводящих путей [16, 1, 39, 117, 153].Повышение уровня инсулина, зарегистрированное в основной группе упациентов с СД-2, может быть обусловлено у части из них медикаментозныминсулинрелизингом, и высокой степенью инсулинорезистентности у других.Необходимо отметить, что повышение уровня инсулина у пациентов с указаниямина абдоминальную боль в анамнезе [30, 2, 3, 4].90Нарушения липидного обмена наиболее выраженными оказались в группесравнения,чтоможетгиперхолестеринемиибытьобусловленовысокойчастотойсемейнойу пациентов без метаболических более нарушений какпричины развития ЖКБ [43, 79].Выявление гипергликемии у лиц основной группы наблюдалось приверифицированномСД-2,недостаточностьюичтообусловленовыраженнойотносительнойцентральнойиинсулиновойпериферическойинсулинорезистентностью.
Гипергликемия на фоне клинических проявленийПХЭС может объясняться как следствием резистентности к инсулину, так ивторичным (панкреатогенным) диабетом, хотя доказательств существованияпоследнего недостаточно. Кроме того, регистрацию транзиторной гипергликемииможнообъяснитьприсутствиемдополнительноймикрофлорывпанкреатодуоденобилиарной зоне, запускающей неспецифическую реакцию наинфекционный процесс [3, 4].Нарушения углеводного обмена, выявленные у лиц основной группы,соответствуют критериям отбора, однако манифестация диабета у лиц 1й группыотмечается раньше, что, вероятно, обусловлено повреждающим воздействиемприходящей протоковой гипертензии, и дополнительной стимуляцией синтезаинсулина на фоне прогрессирующей инсулинорезистентности.
Необходимость винсулинрелизинговой терапии также вызвана более быстрой истощаемостьюподжелудочной железы у пациентов после ХЭ [3, 4, 30, 40].Выявленнаябиохимическаяактивность«печеночных»ферментовзарегистрирована преимущественно у пациентов основной группыстатистическойдостоверностью.Этотфакт,вероятно,сообусловленпрогрессирующей жировой дистрофией гепатоцитов на фоне метаболическихнарушений, с последующей их гибелью вследствие воспаления. Рассматриваетсятакже воздействие дополнительной токсигенной стимуляции из дистальных ипроксимальных отделов тонкой кишки [112, 166]. Вероятно, именно текущий без91каких либо клинических проявлений стеатогепатит, упациентов с МСобеспечивает дальнейшее прогрессирование инсулинорезистентности [3, 4].Анализ данных эндоскопического исследования пациентов обеих групп невыявил достоверных статистических различий, что, по всей видимости,обусловлено схожими патогенетическими механизмами дуоденогастральногорефлюкса и дуоденита на фоне ПХЭС.
Среди причин рефлюкса можно выделитьснижение тонуса пилорического сфинктера и повышенное давлениедвенадцатиперстнойкишке.Механизмыгастродуоденальногопереходаопределяютсясложнымпериферическойнервноймеханизмовцентральнойинарушениявкоординациивзаимодействиемсистемыиинтестинальными нейропептидами [16, 126, 153]. Одним из основных механизмоврегулирования тонуса пилорического сфинктера после ХЭ может быть снижениеконцентрации холецистокинина. Так, после удаления желчного пузыря, эпителийкоторого принимает участие в синтезе холецистокинина, наблюдается резкоеснижение его концентрации, что определяет снижение тонуса пилорическогосфинктера и спастическое состояние СО. Концентрация холецистокинина впоследующем,вероятно,определяетсяиндивидуальнымиособенностямиорганизма и степенью поражения других гормонпродуцирующих сегментов ЖКТ(I-клетки двенадцатиперстной кишки, проксимальных отделов тонкой кишки,поджелудочной железы.). Высокий уровень инсулина у пациентов с МС приводитк искажению эффектов холецистокинина и дополнительному снижению тонусакак пилорического сфинктера, так, вероятно,и сфинктерного аппаратабилиарного тракта [16, 25.
26].Эндоскопические признаки дуоденита определяются как пептическимкомпонентом, так и наличием условно-патогенной флоры в просвете кишки. Этиже патогенетические факторы инициируют нарушение моторики и повышениевнутриполостного давления в двенадцатиперстной кишке. Одинаковая частотавыявления папиллита в обеих группах может быть обусловлена инфекционнымфактором, а также отхождением микролитов желчи и панкреатического сока [].92Однако имеются данные и об отсутствии влияниямиграции микролитовбилиарного тракта на тонус СО и состояние большого дуоденального соска вцелом [16, 21, 25].Статистически значимое преобладание частоты выявления СИБР в тонкойкишке у пациентов с МС определяется гипомоторной дисфункцией тощей кишки[], которая служит оптимальным резервуаром для размножения бактерий.Возможно, что стимуляция рецепторов глюкозозависимого инсулиноподобногопептида (ГИП) К-клеток тонкой кишки продуктамимикрофлоры,простымиуглеводамиижирнымипребывающего в просвете химуса, приводитжизнедеятельностикислотамидлительнок постоянному избыточномусинтезу ГИП.
Известно, что ГИП обладает инсулинрелизинговым эффектом засчет воздействия на инсулинпродуцирующие клетки поджелудочной железы, атак жеспособствует накоплению энергии в организме за счет активациитранспортера глюкозы GLUT-4 и липопротеинлипазы жировых клеток. Приизбыточной его концентрации отмечается развитие ГИП-резистентности напериферии, что определяет его патогенетическую роль в формировании МС иСД-2 [114? 137, 143].Анализультразвуковойкартиныпродемонстрировалстатистическидостоверные различия между группами в отношении частоты выявления жировойинфильтрации печени и поджелудочной железы.
Жировая инфильтрация печени внастоящее время рассматривается как компонент метаболического синдрома и каквариант неспецифической реакции печени на различные, включая инфекционные,процессы. Патогенез ультразвуковых изменений поджелудочной железы требуетдальнейшего изучения, однако имеются основания рассматривать этот феномен вкачестве компонента МС, либо как проявление хронического панкреатита [40,116].Зарегистрированные случаи билиарной гипертензии в виде расширенияобщего желчного протока более 0,8 см выявлены у пациентов обеих групп безстатистической достоверности различий. При исследовании функции сфинктера93Одди у этих пациентов органической патологии не выявлено. В данном случае,вероятно, имеет место компенсаторное расширение общего желчного протока засчет эластических свойств тканей и смещения мышечных волокон его сфинктера,формирующееся в течение первого года после выполнения ХЭ на фоневыраженного спазма СО.По данным литературы, в большинстве случаеввыявляются признаки недостаточности последнего, что объясняется неадекватнойреакцией сфинктера Вестфаля и протоковыхсфинктеров на регулирующиевоздействия интестинальных пептидов, адренергическихстимуловнафонехроническоговоспалительногои холинергическихпроцесса,атакжехолеретической реакции печени на ХЭ [25, 26].
Затруднительно рассматриватьданное состояние сфинктера как адекватную компенсацию в виду постояннойдоступности билиарного тракта и протоковой системы поджелудочной железыдля инфекционных агентов при повышении внутрипросветного давления вдвенадцатиперстной кишке, что особенно характерно для пациентов с МС.Постоянное истечение желчи также полностьюисключает возможностьболюсного ее отхождения в постпрандиальном периоде, в рамках миграционногомоторногокомплексанатощак[156].Холагеннаядиареяусугубляетотрицательное влияние на состояние слизистой кишечника и состав микробиоты[173, 163].
Исследованиефункции СО не выявило статистически значимыхразличий между группами, что объясняется поликомпонентным характером егорегуляции и применением различных методов верификации дисфункции, а такжеразличным стажем пациентов после ХЭ [146, 173].Полученныеданныесопоставленияклиническихпроявленийподтвержденной недостаточности СО говорят о клиническом проявлениидуоденобилиарных или дуоденопанкреатических рефлюксов. Вышеупомянутыерефлюксы,регистрируемыедвенадцатиперстнойкишкиприилирентгенологическомподультразвуковымконтрастированииконтролемпринедостаточности СО широко описаны в литературе [9, 16.
25, 26,166]. Учитываяболее высокую частоту билиарной боли у пациентов группы 1 можно94предполагать у них более интенсивный заброс дуоденального содержимого засчет более выраженной инсулинопосредованной гипотонии СО, что можетприводить не только к развитию не только холангита, но и к пневмобилии. Такимобразом, локализация болевого синдрома и его распространенность соответствуетнаправленности и выраженности рефлюкса.Выявленный в единичных случаях симптом пневмобилии зарегистрировантолькосредипациентовосновнойгруппы.Этомаркермассивныхдуоденобилиарных рефлюксов, тотальной недостаточности СО и СИБР в тонкойкишке. Более того, вероятно наличие газа в билиарных путях, можетрассматриваться как признак присутствия в желчигазообразующей флоры(клебсиелла, синегнойная палочка) [112].
Низкая частота воспроизведения его ввыборке объясняется невысокой частотой самого феномена в популяции.Наибольшее распространение НАЖБП в группе холецистэктомированныхпациентов с МС демонстрирует общность патогенеза НАЖБП и состояния послехолецистэктомии, в частности влияние эндотоксикоза на состояние печени ипрогрессирование метаболических расстройств.АссоциацияУЗ-признаковНАЖБПиХЭсмаксимальнымраспространением НАСГ так же демонстрирует патогенетическую связьэндотоксемии и воспаления в печени.4.3.ОсобенноститеченияНАЖБПвпостхолецистэктомическомпериоде у молодых женщин с метаболическими расстройствами.ЗарегистрированныеособенноститеченияНАЖБПвпостхолецистэктомическом периоде в данной группе больных демонстрируютвлияние целого спектра известных на сегодняшний день факторов.Так,больныхизменение клинической картины в виде преобладания среди жалобпосле оперативного лечения отрыжки, что не наблюдалось ранее,демонстрируетболеевыраженнуюстепеньмоторныхнарушенийи95интенсивностьизбыточногороставтонкойкишке.Дискоординациягастродуоденального сегмента (определяемая по результатам эндоскопическогоисследования во всех группах)и отсутствие адекватного обеззараживанияпищевого комка, приводит к формированию дуоденогастрального рефлюкса,явлений дуоденита и папиллита в результате развития синдрома избыточнойобсемененности тонкой кишки [3, 21, 25, 26, 16].
Причинами развития СИБР,являются нарушение функционирования естественных барьеров - снижениевыработкисолянойкислоты,рефлюксы,билиарнаянедостаточность,недостаточность ферментов поджелудочной железы первичного или вторичногохарактера, диссинергия верхних отделов ЖКТ.Статистически значимая регистрация большего числа гастроэзофагеальногорефлюкса у пациентовгруппы холецистэктомированных больных, вероятно,обусловлена не только повышенной массой тела, развитием СИБР,но ирасстройствомтого,моторикиэзофагогастродуоденальнойпациенты с проявлениями метаболических расстройствопосредованной гипотониейверхних отделовпузыря и сфинктеров билиарного тракта.зоны.Кромеотличаются инсулин-ЖКТ, в том числе желчногоРазвитие синдрома избыточногобактериального роста наиболее характерно именно для этой группы пациентов,что отражено в статистическизначимо большей частоте выявления в этомисследовании [11, 32, 37, 41, 112].Достоверночащерегистрируемаядиареяотражаетразвитиеуоперированных пациентов гиперосмолярной и холагенной диареи, а так жегипермоторной дискинезиив рамках синдрома раздраженнного кишечника,ассоциированного с СИБР[116, 39].Цитолитический синдром, определяемый с достоверным преимуществом улиц после ХЭ, в настоящее время связывается с повышением концентрации ЛПСи иных паттернов кишечных микроорганизмов в кровотоке.96Ассоциация прогрессирования фибротических изменений печени с синдромомхронической диареи, вероятно, обусловлена хронической потерей желчныхкислот,повышениемпроницаемостикишечникаипрогрессированиемэндотоксемии [26, 34, 35, 115].Клинические проявления ПХЭС, ассоциированы с дальнейшим ускорениемразвития фиброза печени, что видимо, объясняется в большей степени развитиемхолангита.Влияниехолангита рефлюксного характера на гистологическуюкартину печени, по данным проведенных ранее многочисленых исследований,проявляетсявыраженной лимфогистоцитарной инфильтрацией, развитиемлобулярного гепатита и сосудистых нарушений в виде расширения синусоидов,полнокровия центральных и портальных сосудов.Жировая дистрофия печени чаще наблюдалась у пациентов второй группы, ностатистически значимых различий в показателях не достигнуто, что отвечаеткритериям отбора.Баллонная дегенерация гепатоцитов, наблюдаемая со статистически значимобольшей частотой в группе сравнения, является характерной для НАСГ, а наличиеее в основной группе, вероятно обусловлено сосудистыми расстройствами нафоне МС, перенесенными токсическими или иными поражениями печени,выявление которых не входило в задачи настоящего исследования.Взаимосвязь длительности постхолецистэктомического периода с ростомуровня гликемии и холестерина, а также степенью фиброза определяетсяпрогрессивнымизменениеммикробногопейзажатонкойкишки,прогрессированием эндотоксикоза, что приводит к «накопительному эффекту» иразвертываниюрецидивирующихивзаимоподдерживающихкаскадовоксидативного и нитрозативного стресса.При анализе полученных данных выявлено прогрессирование метаболическихрасстройств в группе сравнения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
