Диссертация (1140752), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Развитие ЖКБ при применении КОК и изолированныхпрогестинов, вероятно,вторичнойможет быть обусловлено развитием первичной иинсулинорезистентности,гиперинсулинемии,повышением сатурации липидов желчи [3, 12, 38, 151 ].4.1.7. Беременностьхолестазоми84Физиологические периоды беременности и лактации сопровождаютсяразвитием ИРв результате целого комплекса гормональныхсдвигов, взависимости от срока гестации. Во время беременности активное потреблениеаминокислот плодом, приводит к развитию недостаточности субстратов длягликогенеза,что обеспечивает трансплацентарный перенос глюкозы. Далее вматеринском организме, активизируется липолиз, что частично, стимулируетсягормонами плода [8, 13, 44, 151].
Повышенный уровень триглицеридов исвободных жирных кислот в крови матери, нарушает инсулин опосредованноепотребление глюкозы клетками и вызывает повышение синтеза и отделенияхолестерина с желчью. Повышение концентрации гестагенов, особенно впоследние месяцы гестации, дополнительно стимулирует гиперинсулинемию, чтов сочетании гиперлипидемией обеспечиваетнеобходимые условия длянуклеации, особенно у лиц с имеющимися ранее метаболическими нарушениями[111, 119, 124].4.1.8. Сочетание периодов инсулинорезистентностиВпатогенезеЖКБсегодняоднаизосновныхролейотводитсяинсулинорезистентности (ИР), составляющей основу метаболического синдрома(МС) [2, 4, 7, ].
Предполагается, что формирование билиарных конкрементовначинается одновременно с манифестацией центральной ИР, а сам процесснуклеации сопровождается значительным повышением уровня инсулина [63].Определяющими наследственными факторами, у молодых пациентов с ЖКБ иметаболическими расстройствами являются ожирение и сахарный диабет 2-готипа у родственников первой степени родства [2, 3, 4, 71 ]. Группа пациентов сметаболическими расстройствами в семейном анамнезе отличается наличиемпериферической инсулинорезистентности изначально и, соответственно, болеевысокой концентрацией инсулина относительно общей популяции, задолго доманифестацииметаболическихлитературным данным, прирасстройств[71,77,72,92].Согласноприсоединении состояний физиологической илипатологической ИР в этой группе пациентов, наблюдаются еще более высокие85показатели концентрации инсулина, глюкозы, индекса НОМАотносительноздоровых лиц [2, 3, 4, 71, 77, 99].
«Выход» из состояния инсулинорезистентностив физиологических условиях недостаточно изучен. Однако, имеются данные онеспособности выхода из ИР у больных с наследственными его механизмами.Таким образом, сочетание наследственной и приобретенной, преимущественноцентральнойинсулинорезистентности,вероятноопределяетнекоторыепатогенетические особенности формирования ЖКБ [2, 4, 99,107,145].4.2. Особенности клинической симптоматики, данных лабораторных иинструментальных исследованийу пациентов с ЖКБ на фонеметаболических расстройств до холецистэктомииТипичная клиническая картина ЖКБ у пациентов с метаболическимирасстройствами манифестировала несколько позже, чем в группе сравнения(различия на границе статистической достоверности).Показано, что основная часть молодых пациентов с сочетанием ЖКБ и МСимели метаболические нарушения уже в детском возрасте, или их формированиеотмечено впубертатном периоде. Это может быть в определенной мереобъяснимо доминированием диспепсических симптомов у пациентов с МС, неспособствующих проведению целенаправленного диагностического поиска.
Напротяжении длительного времени эти больные отмечают вздутие живота,обильное отхождение газов, отрыжку, неустойчивость стула и диарею (часто сдетского возраста). Однако часть из них не обращались за медицинской помощью,адругиенаблюдались(«дисбактериоз»,спанкреатит,различнымиэнтероколит,неподтвержденнымигастритит.д.)диагнозамиинебылиориентированы относительно риска ЖКБ.Изложенные обстоятельства объяснимы изученными ранее эффектамигиперинсулинемии и инсулинорезистентности, приводящимик выраженнойгипотонии желчного пузыря, что провоцирует развитие СИБР в тонкой кишке с86соответствующими проявлениями [149, 178].
Можно предположить, что данныемеханизмы играют роль в возникновении диареи и метеоризма, преобладающих упациентов.При анализе жалоб пациентовбилиарная боль была вариабельной похарактеру и интенсивности. Часть пациентов (33 респондента –18,1%)предъявляли жалобы на рецидивирующие билиарные колики, характеризующиесяинтенсивной болью продолжительностью от 15 мин до 5 ч с локализацией вэпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правуюлопатку. Данный тип боли преимущественно наблюдался у пациентов группы 2,однако без статистически значимого преобладания.Боль билиарного типа – неинтенсивная, тупая или тянущая, с локализациейв правом подреберье, возникающая спустя 15-20 мин после еды – преобладала вэтой популяции больных. Согласно литературным данным, такая боль может бытьобъяснима сниженной моторной функцией желчного пузыря у пациентов с МС [1,49].ДГР, зафиксированный преимущественно у пациентов с ЖКБ и МС,помимо нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта, можетявлятьсяследствиемразвитияСИБРвтонкойкишке,чтокосвенноподтверждается результатами водородного дыхательного теста.
Таким образом,естественныйДГР,наблюдаемыйпослеокончанияфазыдуоденальногопищеварения, становится более объемным и инфицированным, что провоцируетразвитие токсико-химических поражений слизистой желудка [16, 25, 26].Врезультате снижения желудочного рН нарушается регуляция тонуса привратника,что приводит к его недостаточности, нарушению барьерной функции желудка иДПК, прогрессированию контаминации кишечника [112, 137].Гепатомегалия, УЗ-признаки стеатоза печени (и поджелудочной железы)преобладали у пациентов данной группы, что характерно для УЗ-картины МС иожирения, и не противоречит литературным данным [89].
Выявление у некоторых87больных умеренно выраженных изменений в паренхиме печени, недостаточныхдля классификации их как стеатоз, объяснимо не абсолютной надежностью этогопризнака при МС [126]. Достоверно более частое выявление в группе 1 антител квирусу гепатита А класса IgG, свидетельствующих о перенесенной инфекции,интерпретировать сложно. Для данной инфекции описана только острая форма,проходящая бесследно с формированием пожизненного иммунитета. Можнопредположить,чторассматриваемыйфеноменвопределеннойобусловлен более старшим возрастным составом группыстепении, соответственно,большей вероятностью контакта с вирусом.Снижение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у пациентовможет определяться ранее отмеченными эффектами гиперинсулинемии [123].Максимальный уровень инсулина зарегистрирован у пациентов в начальнойстадии заболевания, что так же было отмечено в зарубежных исследованиях.Доказано, что по мере формирования конкрементов отмечается постепенноеснижение уровня инсулина [2, 3, 4, 39].
Таким образом, одним из механизмовманифестации ЖКБ у пациентов с МСявляется снижение концентрацииинсулина плазмы крови, что подтверждается манифестацией билиарной болипосле разрешения беременности или снижения массы тела.4.2.Особенноститеченияпостхолецистэктомическогопериодаупациентов с метаболическими расстройствамиОсобенности абдоминальной боли после резекции желчного пузыряопределяются взаимодействием различных факторов: качеством проведенногохирургическоголечения,наличиеминфекционныхпроцессоввгастродуоденальной и панкреатобилиарных зонах, проявлением функциональныхрасстройств верхних отделов ЖКТ, состоянием центральной нервной системы,эндокринологического статуса пациента [1, 49, 112].компенсаторныхмеханизмовжелчеотделенияиПо мере развитияпроявленийпоследствий88хронической билиарной недостаточности наблюдается трансформация боли ихарактера нарушений пищеварения [1, 24, 45, 46, 47, 49].Согласно данным литературы, максимально выраженная дисфункциясфинктеров билиарной системы наблюдается в первый год после выполненнойХЭ.Спазм СО проявляется выраженной болью в эпигастральной области,развитиемтранзиторнойбилиарнойипротоковойгипертензии,чтовоспринимается пациентами как неудовлетворительный эффект от оперативноголечения, и может служить основой для развития серьезных осложнений в видерецидивирующего обтурационного панкреатита [102].
Известно, что сразу послеоперативного лечения, предположительно в течение двух месяцев, определяетсявыраженныйпостоянныйспазмСО,чторасцениваетсякакреакцияжелчевыделительной системы на отсутствие желчного пузыря, а в сывороткекровипациентовотмечаетсярезкоеснижениеуровняхолецистокинина.Постепенное нарастание уровня холецистокинина наблюдается в течение 1 года,что компенсирует желчеотделение, несмотря на гипертонус сфинктера [37, 23, 25,26].У пациентов с МС нарушение моторики по гипотоническому типупроксимальныхотделовЖКТ(желудка,двенадцатиперстнойпроксимальных отделов тонкой кишки) и билиарного трактакишки,приводит кослаблению естественных барьерных функций, несмотря на наличие «кислотногокармана» и сохраненного выделения желчи в процессе пищеварения [18, 42].Длительное нахождение неадекватно обеззараженного химуса в тонкой кишкедополнительноспособствуетобсемененностипроксимальныхразвитиюотделовизбыточнойтонкойкишкибактериальнойиразвитиюдуоденобилиарных рефлюксов [137, 163].
Вероятно, именно эти механизмы лежатв основе абдоминальной боли в правом подреберье у пациентов основной группыи они же обеспечивают постоянный воспалительный процесс в проекциибольшого дуоденального соска, формируя либо воспалительное, либо рубцовое89его стенозирование или недостаточностьСОс развитием хроническогохолангита и пневмобилии [25, 26, 45, 46].Однако, у пациентов группы сравнения также наблюдается выраженнаядискинезиягастродуоденальногосегмента,гипомоторнаядискинезияинедостаточность привратника, дуоденогастральный рефлюкс, имеющие наначальных этапах преходящий характер [16, 21, 25, 26].Вышеизложенные изменения приводят в большинстве случаев к развитиюСИБР в тонкой кишке, но следует учитывать, что у пациентов группы сравненияотсутствует тормозящий эффект инсулина на пропульсивную моторику ЖКТ, чтодо определенной стадии способствует адекватному пищеварению.Связьэпигастральнойболисявленияминервно-психическогоперенапряжения отметили респонденты обеих групп, что сопоставимо с даннымилитературы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
