Диссертация (1140752), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Наиболее развернуторезультаты исследования представлены на рисунке №10.Рисунок 10. Распространенность синдрома цитолиза среди пациентов с УЗпризнаками НАЖБП после ХЭ (%)1816,516% в группах1412,61210АЛаТ8АСаТ63,842,621,3 1,31,3 1,3б\МС с УЗб\МС б\УЗ0МС+УЗ*МС б\УЗ71При статистической обработке полученных данных выявлено статистическизначимое преобладание синдрома цитолиза среди пациентов после ХЭ —1,5%,р=0,046.3.4. Результаты исследования влияния холецистэктомии на течение МСПри исследовании групп с различным метаболическим статусом в до- ипостхолецистэктомический период выявлено достоверное различие по частотевстречаемости характерных для пациентов с МС симптомов диспепсии ( диарея,отрыжка, вздутие живота).
Наиболее детально частота встречаемости в группаххарактерной клинической симптоматики изложена в таблице 9.Таблица 9. Клинические (имеющие статистическую значимость) проявления впостхолецистэктомическом периоде в исследуемых группах1(МС)Р227(МС+ХЭ)30Диарея (%)*6 (6,5)20 (21,74)*0,001Отрыжка (%)*6(6,5)14(15,2)*0,002Вздутие живота (%)*26(28,2)*13(14,1)0,0012Примечание: *различия достоверны по сравнению с аналогичнымипоказателями группы сравненияПри исследовании взаимосвязей показателей метаболического статуса вгруппенеоперированныхбольных,выявленакорреляцияпоказателей,соответствующая имеющимся сведениям о МС (более развернуто данныепредставлен в таблице №10). В группе сравнения выявлена корреляция значенийуровня холестерина и глюкозы сыворотки крови с временным показателем –длительностьюпостхолецистэктомическогопериода,однакоподобнойкорреляции с возрастом пациентов выявлено не было.
Наиболее детальнорезультаты исследования представлены в таблице №11.72Таблица 10. Ранговые корреляции Спирмена. Группа с метаболическимирасстройствами до выполнения ХЭРанговые корреляции Спирмена (Data.sta)ПД попарно удаленыОтмеченные корреляции значимы на уровне p <,05000весРостИмтвозрастВремяВес1,0000000,1135930,8094220,2608020,131427Рост0,1135931,000000-0,1689500,001282 -0,057344Имт0,809422-0,1689501,0000000,3178730,164267Возраст0,1608020,0012820,1178731,0000000,176135Время0,131427-0,0573440,1642670,2761351,000000Инсулин0,5020160,0161980,4060220,1324590,199483Хн0,1763330,0147210,0869850,1222440,176945Гликемия0,1447100,0379260,093312-0,083469 0,209812ИР0,4498740,0792310,3213920,0379090,225919*время – длительность периода после регистрации ЖКБ.Перем.инсулин0,5020160,0161980,4060220,1324590,1994831,0000000,4370860,2968810,937464Хн0,1763330,0147210,0869850,1222440,1769450,4370861,0000000,2493360,462153Таблица 11.
Ранговые корреляции Спирмена. Группа с метаболическимирасстройствами после ХЭПерем.ВесРостИмтВозрастВремяИнсулинХнГликемияИРРанговые корреляции Спирмена (Data.sta)ПД попарно удаленыОтмеченные корреляции значимы на уровне p <,05000ВесростимтгликемияВремяпосле ХЭ1,000000 0,199777 0,772384-0,217150-0,1721360,199777 1,000000 -0,060694-0,0602310,0150270,772384 -0,060694 1,000000-0,140336-0,1100070,092084 0,166418 0,123672-0,2351580,031177-0,172136 0,015027 -0,1100070,4458531,000000-0,006181 0,140294 0,039723-0,1650020,1119950,055296 0,349677 -0,117547-0,0952640,410140-0,217150 -0,060231 -0,1403361,0000000,445853-0,171242 0,064026 -0,1013750,0048100,264034инсулинХн-0,0061810,1402940,039723-0,1664620,1119951,0000000,201893-0,1650020,8849050,0552960,349677-0,1175470,0553180,4101400,2018931,000000-0,0952640,321262При анализе лабораторных данных и результатов инструментальныхметодов исследования, получены статистически достоверные различия понескольким показателям.
Более детально результаты представлены в таблице 12.Таблица 12. Данные лабораторных и инструментальных методовКартина ГЭРБ, частота1 (МС)2(МС+ХЭ)Рn-274(4,35)n-3015(16,3)*0,02373выявления(%)Дуоденогастральный18(19,6)22 (13,6)0,72(2,2%)13 (9,8)*0,0083(3,3)18 (19,3)*0,0023(3,3)16 (17,3)*0,00109 (9,8)*0,006рефлюкс, частотавыявления(%)УЗ признаки холангита,частота выявления(%)Повышение активностиАЛаТ частотавстречаемости (%)**Повышение активностиАСаТ частотавстречаемости (%)**Повышение активностиГГТП частотавыяыления(%)Примечание: *различия достоверны по сравнению с аналогичными показателямигруппы сравнения** Активность трансаминаз регистрироваласьв пределах 3-х норм (среднеезначение для АлАТ − 84 Ед/мл и для АсАТ − 63 Ед/л.3.5.
Результаты исследования особенностей течения НАЖБП упациентов с метаболическими расстройствами в постхолецистэктомическимпериодеПри анализе результатов гистологического исследования ткани печенивыявленоувеличениегистологическойактивностивоспаленияипрогрессирования явлений дистрофии в гепатоцитах у оперированных пациентов.Наиболее детально результаты исследования представлены в таблице №13.74Таблица 13. Характеристика биоптатов печени по Knodell.1 (МС), n= 27СтепеньАбс.2 (ХЭ →МС), n= 30СтепеньЧислоИндексАбс.
число0700гистологической11319активности (ИГА)272133038Индекс01000фиброза (ИФ)114111232143035Жировая22дистрофия,(81,4%)Р300,0290,041р>0,05(100%)абсолютное число,%Баллонная8дистрофия,(29%)22p=0,024(73%)*абсолютное число,%Примечание. *Различия достоверны по сравнению с аналогичнымипоказателями группы сравнения.При анализе данных гистологического исследования ткани печени в группесравнениявыявленодостовернобольшееколичествослучаевбелковойдегенерации гепатоцитов. Выявлена ассоциация гистологической активностигепатита в постхолецистэктомическом периоде с регистрацией СИБР в тонкойкишке (р=0,026), а также длительностью постхолецистэктомического периода75(r=0,32; р<0,0500). Активный гепатит также достоверно чаще регистрировался упациентов с ультразвуковыми проявлениями холангита (р=0,041) и синдромомхронической диареи (р=0,027).
У пациентов с МС в постхолецистэктомическомпериоде отмечается более раннее выявление фиброза печениотносительноестественногодлительностьтеченияНАЖБП(средняяпостхолецистэктомического периода для F1 – 5,3±1,9, для F2 – 7,3±1,6 года;р=0,32) Фибротические изменения достоверно чаще регистрируются в сочетаниисхроническойдиареей(р=0,034)иклиническимипроявлениямипостхолецистэктомического синдрома в анамнезе (р=0,044). Выявлена прямаясильнаякорреляционнаясвязьмежду степеньютяжестифибротическихизменений и длительностью постхолецистэктомического периода (r=0,77;р=0,047).ЗАКЛЮЧЕНИЕГлава 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВОсобенности патогенеза ЖКБ у лиц с отягощенным наследственныманамнезом по метаболическим расстройствам. Предикторы развитияЖКБ4.1.2. Отягощенная наследственность по СД-2 и ожирению.1.1.В результате проведенного исследования установлено, что определяющиминаследственными факторами у молодых пациентов с ЖКБ и МС, являютсяожирение и сахарный диабет 2-го типа у родственников первой степени родства.Наибольшие значения при вычислении рангов значимости также полученыдляпациентовсотягощеннойнаследственностьюпометаболическимрасстройствам (ожирение, СД-2).
В литературе подробно описаны известныегенетические и патогенетические механизмы развития СД-2, ожирения иинсулинорезистентности [14, ]. В настоящий момент выделено множество генов иих сочетаний, возможно, ответственных за развитие СД-2, ожирения и сочетанияпоследних с ЖКБ. Наследуемые механизмы ИР, представлены дефектом β-клетокподжелудочной железы и периферической ИР мышечной ткани, что, вероятно,76обусловлено дефектом инсулиновых рецепторов []. Инсулиновый рецепторсостоит из двух α- и двух β-субъединиц. В присутствии инсулина происходитаутофосфорилирование β-субъединицы рецептора, что позволяет тирозинкиназеβ–субъединицы продолжить фосфорилирование внутриклеточных субстратов,инсулинового рецептора, что, в свою очередь, вызывает плейотропную реакциюклетки на инсулин.
Активацияфосфатидилинозитол-3-киназы стимулируетперенос GLUT-4 из цитозоля в плазматичекую мембрану, чтообеспечиваетдальнейшее поглощение клетками глюкозы. При сниженииконцентрацииинсулина в печени, происходит снижение активности анаболических процессов вгепатоцитах и активация гликогенолиза и глюконеогенеза. ИР жировой тканиприводит кнеконтролируемому окислению липидовивысвобождениюсвободных жирных кислот, что способствует снижению активности окисленияглюкозы и синтеза гликогена в мышцах. Гипоэнергетическое состояние клетокприводит к активации процессов глюконеогенеза и снижению активностиферментов деградации липидов [4, 5, 21, 22, 29, 63].Высокий ранг ИМТ, как предиктора развития ЖКБ, обусловлен различнымиэффектами на организм гипертрофированнойжировой ткани.Ожирениеразвивается чаще на фоне наследуемых метаболических расстройств в сочетаниис дополнительной стимуляцией внешними факторами. Увеличение массы телаприводиткгиперлептинемиисоответствующихирецепторовГипертрофированная жировая тканьхемокинов, гормонов,развитиюаркуатныхрезистентностиядерклептинуголовногомозга.является источником адипокинов и цито- исинтезируемых адипоцитами и провоспалительнымиклетками, пенетрирующими жировую ткань.
На фоне прогрессирования ИМТ ипреобладания висцеральной формы ожирения,отмечается патологическоеснижениеадипонектина,концентрациивсывороткекровиповышениеконцентрации цито- и хемокинов – интерферонов-альфа и бета, интерлейкинов-6,-8, -18 и гормонов, экспрессируемых адипоцитами (лептин, резистин, висфатин ид.р.) Повышенное содержание вышеперечисленных агентов, способствует77снижению чувствительности тканей к инсулину и развитию вторичнойинсулинорезистентности.
Экспансия жировой ткани во внутренне органыиндуцирует аналогичный каскад воспалительных реакцийиформированиецентральной ИР [3, 4, 39, 42, 96, 121].Таким образом, основными механизмами, способствующими развитиюЖКБ на фоне метаболических расстройств, являются: инсулинорезистентность,гиперинсулинемия, повышение концентрации холестерина отделяемой желчи [4,5, 39, 130, 163].4.1.2.ГиперандрогенияВысокаяобсуждалась.значимостьгиперандрогениивразвитииЖКБранеенеСогласно современным представлениям,гиперандрогенияэтиологически обусловлена гиперактивностью цитохромаР-450 (17-альфагидроксилаза ) в результате единой энзимной аномалии,определяющейизбыточное фосфорилирование серина (вместо тирозина) в стероидогенныхферментах и в субстратах β-субъединицы инсулинового рецептора [13]. Также вкачестве одной из причин СПКЯ и гиперандрогении называется снижениеактивности овариальной Р450-ароматазы, катализирующей превращение С-19андрогенныхстероидоввэстрогены.Снижениеактивностипоследнейобусловлено нарушением циркадного ритма выделения гонадолиберина, либорегуляцией синтеза лютеинизирующего гормона по типу отрицательной обратнойсвязи, за счетнедостаточности эстрадиола.
Имеются данные о стимуляциисинтеза андрогенов тека-клетками яичников при гиперинсулинемии. Повышениеконцентрации андрогенов, в свою очередь, может наблюдаться при снижениисинтезасекс-стероид-связывающихглобулиновпеченью,гиперинсулинемии и жировой дистрофиигепатоцитов.андрогеновтканьюгипертрофированнойжировойспособствует гиперандрогенемии [38, 42, 48, 50].нафонеГиперпродукциясопровождаетИРи78Недостаточность второй фазы менструального цикла (МЦ) являетсяполиэтиологическимсостоянием,временного гормонального органахарактеризующимсяраннейгибелью- желтого тела, что приводит к резкомуснижению концентрации прогестерона.
Развитие недостаточности лютеиновойфазы возможно вследствие неадекватной концентрации фолликулостулирующегогормона и эстрадиола в фолликулярною фазу МЦ, отсутствия чувствительностик нимяичниковой ткани, неадекватной концентрации лютеинизирующегогормонагипофиза,несмотряпредовуляторную фазу, на фоненадостаточныйуровеньэстрадиолавгиперандрогении или гиперпролактинемии. Влитературных источниках имеются данные о более частом выявлении СПКЯ,недостаточности лютеиновой фазы цикла, гиперандрогениив популяциипациенток без наследственно обусловленных метаболических расстройств.Вероятно,этообусловленопреобладаниемсостоянийснарушениемчувствительности тканей к эстрогенам (воспалительные заболевания органовмалого таза), и экспрессиигенов, ассоциированных с СПКЯ и ИР [3, 38, 42, 48,50 ].Высокая значимость гиперандрогенемии как предиктора ЖКБ в случае спациентками, имеющими наследственные метаболические нарушения, вероятно,объяснима тем, что наличие гиперандрогении, можно рассматривать какпоказатель тяжести имеющихся метаболических расстройств.
У лиц безотягощенной наследственности, возможно,поражениеминсулиновыхрецепторовриск объяснимисопутствующимдальнейшимразвитиеминсулинорезистентности. В обоих случаях возможно и токсическое воздействиенефизиологической концентрации андрогенов на печеньстеатогепатита и холестаза [10, 6].в виде развитияСлучаи овариальной или смешаннойгиперандрогении без сопутствующих нарушений углеводного и жирового обменаинеотягощеннойпометаболическимрасстройствамнаследственности,необходимо рассматривать отдельно. В рамках настоящейработы, у группытаких пациенток, наблюдалось развитие сопутствующей эндокринной патологии79центрального генеза (гиперпролактинемия, гипотиреоз), проводилась коррекцияовариального цикла оральными контрацептивами, что в совокупности, вероятно,приводило к развитию ЖКБ [38,42].4.1.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
