Автореферат (1140751), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Текст диссертации иллюстрирован 13 таблицами и 10рисунками. Список использованной литературы содержит 70 отечественных и103иностранных источников.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериал и методы исследованияВ исследование включен 201 пациент с верифицированной ЖКБ в возрасте от 18 до44 лет (согласно определению молодого возраста ВОЗ).Средний возраст пациентовсоставил 42±11,4года. В структуре выборки: 26 мужчин и 175 женщин, 78 человек спризнаками МС (установленном на основании критериев IDF 2005 г.), 81 пациент впостхолецистэктомическом периоде.Согласно ранее сформулированным целям и задачам, сформированная выборкабыла поделена на следующие группы:1.
Группа исследования естественного течения ЖКБ у молодых пациентов – 104 пациента(в основной – 78 пациентов, в подгруппе сравнения – 26).2. Группа изучения формирования ЖКБ у молодых женщин (в подгруппе сотягощенным анамнезом – 49 пациенток, без такового – 21).3. Группа изучения особенностей течения постхолецистэктомического периода ‒ 81пациент (больные с признаками МС ‒ 51, без признаков ‒ 30).74. .
Группа исследования распространенности СИБР 195 человек, включены подгруппы изгрупп №1 и №3. 5. Группа изучения распространенности цитолитического синдромасреди пациентов после ХЭ – 80 человек:1а. с МС и ультразвуковыми (УЗ) признаками стеатоза печени – 441б. с МС без УЗ-признаков стеатоза печени – 152а. без МС с УЗ-признаками стеатоза печени – 82б. без МС и без УЗ-признаков стеатоза печени – 136.Группа исследования распространенности НАЖБП в постхолецистэктоми-ческом периоде – 100 человек (подгруппа с МС – 70, без МС – 30).7.
Группа изучения влияния ХЭ на течение НАЖБП – 57 пациентов (с МС до ХЭ –27, с МС после ХЭ – 30).Всем пациентам проводился сбор общего и алкогольного анамнеза, включая исследование с помощью опросника AUDIT; общеклинический осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Проводилось направленное выявление клинических признаков МС:изменение роста, веса, расчет индекса массы тела (по формуле рост, метр2/вес, кг), измерение окружности талии. Выполнялись исследования сыворотки крови, подтверждающиеналичие МС: уровень глюкозы в венозной крови натощак, гликозилированный гемоглобин, инсулин натощак, определялся НОМА-индекс, по показаниям выполнялся тест толерантности к глюкозе.
Проводилось исследование лабораторных показателей сывороткикрови, отражающих активность воспалительного процесса и функциональное состояниепечени: активность АсАТ и АлАТ, ГГТП, ЩФ, уточнялся уровень общего и конъюгированного билирубина, белковых фракций, альбумина и протромбина. Определялось наличие маркеров персистенции вирусов гепатитов В (НВsАg, НВeАg, анти-НВs, анти- НВe,анти-НВcor Ig M и G, ДНК HBV) и С (анти-НСV, РНК HCV).
Исследовался уровеньжелеза сыворотки крови, процент насыщения железом трансферрина, трансферрин,ферритин, концентрация меди в сыворотке крови и в моче.Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, УЗИ печени и желчных протоков со стандартной пищевой нагрузкой и определением функции сфинктера Одди. Исследование выполнялось на аппарате «ALOCA SSD2000» производства компании Hitachi Aloka Medical Ltd. (Япония), «Voluson 750» производства компании General Electric (США). Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), выпол8нялось на базе эндоскопического отделения ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, на оборудовании Fujinon Gastroscope EG-530WR производства Fuji Photo Optical Co.
(Япония); зав. отделением к.м.н. Сазонов Д.В. Дыхательный водородный тест для подтверждения избыточного бактериального ростав тонкой кишке (с помощью аппарата «Gastro+Gastrolyser», Bedfont, Великобритания), выполнялся на базе кабинета функциональныхисследований отделения гастроэнтерологии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; зав. отделениемк.м.н. Лопатина Е.Ю. Изотопная холесцинтиграфия с меченым99Тс проводилась на базеотделения радиоизотопной диагностики ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, на аппарате «Голд –Рада 3+»; зав. лабораторией к.м.н. Тузикова О.Ф..Пункционная биопсия печени выполнялась в хирургическом отделении ФГБУФНКЦ ФМБА России (зав. отделением д.м.н. Иванов Ю.В.) и на базе ГБУЗ Московскойобласти "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.
Владимирского" (руководитель гепатологического отделения к.м.н. БогомоловП.О.). В условиях ФГБУ ФНКЦ ФМБА России исследование выполнялось биопсионнымпистолетом «Promag 2.0», под визуальным ультразвуковым контролем. Показаниями квыполнению пункционной биопсии печени в настоящей работе являлись андроидноеожирение, СД-2, НОМА-индекс > 3, АсАТ:АлАТ >1,3. Исследование пункционного материала осуществлялось в патологоанатомического отделения ФНКЦ ФМБА России (зав.отделением д.м.н. Забозлаев Ф.Г.).
Выполнялась окраска препаратов гематоксилином иэозином, а также окраска по Клацкину.Статистическая обработка результатов.Систематизация и статистическая обработка данных проводилась с помощьюстатистическогопакета«Statistica»,Ver.10.Применялисьпараметрическиеинепараметрические статистические методы. Для выявления связей между различнымипоказателями применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициентакорреляции и оценкой его достоверности. За уровень достоверности статистическихпоказателей принято р<0,05.В работе использован вид дискриминационного анализа: построение бинарныхдеревьев классификации в качестве «разведывательного метода» для уточнения силыпредикторов развития ЖКБ.9РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕТечение желчнокаменной болезни у молодых пациентов с признакамиметаболического синдромаВ результате сравнительного анализа групп пациентов с метаболическими расстройствами и без таковых, среди наследственных факторов с одинаковой частотойвыявлены указания в семейном анамнезе на клинические проявления МС – 6,67% (группабез МС – 2)и 10% (основная – 1).
СД 2-го типа выявлен преимущественно поматеринской линии, в группе сравнения в 24% случаев, в основной у 17% респондентов.Статистически значимые различия между группами при изучении семейного анамнезавыявлены только по наличию ожирения: 32% случаев в 1-й группе и 7,6% в группесравнения (р =0,002).Прианализеанамнезажизнипациентоввыявленыперенесенныеранеехолециститы (в том числе паразитарной этиологии), дискинетические расстройстважелчного пузыря, гастрит, язвенная болезнь, ожирение, СД-2, прием оральныхконтрацептивов, беременность и роды в равной степени для обеих групп. Статистическизначимые различия выявлены исключительно по частоте СД-2 – данная патология чащенаблюдалась в основной группе (37,9% случаев, р=0,035).При изучении особенностей манифестации ЖКБ, выявлена тенденция к болеепозднему началу заболевания у пациентов с метаболическими нарушениями, недостигшее, однако, статистической достоверности.
В основной группе средний возрастманифестации составил 35,7±7,1 лет, в группе сравнения – 30,7± 7,0 лет (р=0,056).Повышение уровня инсулина достоверно чаще выявлено в основной группе – у70% (55 респондентов), тогда как в группе сравнения такового отмечено не было(p=0,003). ИР выявлена в 100% случаев наблюдения в основной группе, что служилокритерием отбора. При анализе углеводного обмена в основной группе выявленынаибольшие значения уровня инсулина у пациентов с физико-химической стадией и прибезболевом течении ЖКБ (уровень инсулина выше референтных значений).
В основнойгруппе среднее значение НОМА-индекса составило 4,6±2,4. В группе сравнения у всехпациентов значения НОМА-IR были в пределах нормы.По данным инструментальных методов исследования выявлено преобладание восновной группе дуоденогастрального рефлюкса, СИБР, картины стеатоза печени иподжелудочной железы при ультрасонографии, гипомоторной дисфункции желчного10пузыря. Таким образом, особенностью клинического течения ЖКБ у пациентов с МСявляется более позднее выявление заболевания, текущего без характерной классическойманифестации и с превалированием симптомов диспепсии (отрыжка, вздутие живота,диарея).Особенности формирования ЖКБ у женщин с наследственными метаболическимирасстройствамиПроанализированы группы пациентов, сформированные на основании наличия (группа1) или отсутствия отягощенного семейного анамнеза по метаболическим расстройствам.В результате исследования анамнеза жизни у пациенток обеих групп выявленыперенесенные/персистирующие заболевания, сопровождающиеся развитием ИР.
Наиболеенаглядно анализ данных представлен в (табл. 1).Таблица 1Частота и спектр статистически значимой патологии, сопровождающейсяразвитием ИРАнализируемые показателиГруппа 1Группа 2РГипотиреоз*8(31,4)10(50)0,023*Гиперандрогения*2(8,12)8(33,0)0,007*Гиперпролактинемия*2(9,09)3(15)0,04*8(40,0)0,005*20(72)4(18)0,0059*1,753,10,004*Фактически,(%)Суммарно дизгормональный 5(20,8)гинекологический статус**Отягощеннаянаследственность по ЖКБ*Сумма состояний ИР**) достоверные различия между группами**) показатель «суммарно дисгормональный гинекологический статус» включаетпациенток с синдромом поликистозных яичников СПКЯ и недостаточностью лютеиновойфазы менструального цикла.Явления гипотиреоза зарегистрированы во 2-й группе на фоне аутоиммунноготиреоидита у 4х пациенток (22%), на фоне гемиструмэктомии по поводу узлового зоба водном случае (группа 1 – 4,7%) и гипотиреоза на фоне ожирения (группа 1 – 3(10,7%).11Единственный случай развития гипотиреоза наблюдалсягипофиза(группа2).Средипациентоксна фоне микроаденомынаследственнымиметаболическимирасстройствами зарегистрированы преимущественно субклинические формы, в группесравнения – клинически значимое поражение щитовидной железы с развитиемгипотиреоза.Гиперандрогения представленапервичным синдромом поликистозных яичников(СПКЯ), СПКЯ в рамках гипоталамо-гипофизарной дисфункции, в рамках первичногогипотиреоза.
Недостаточность лютеиновойфазыменструальногоциклазарегистрирована у лиц с гиперандрогенией и гипотиреозом среди пациенток 1-й группы.СценариисочетанияразличныхпериодовИРу молодыхформирования ЖКБ представлены разнообразными вариантами.сопровождающихся ИР состоянийженщиндоПодсчет количествапоказал достоверное преобладание последних упациентов группы сравнения.Так, для пациенток группы 1 (СД-2 и ожирение в семейном анамнезе), достаточнов среднем более одного сопровождающегося(алиментарноеожирениегиперпролактинемия).+беременность,ИР состояния, для развития ЖКБсубклиническийгипотиреоз+Однако у 15 пациенток (30,6%, 11 из которых СД-2, средиродственников первого порядка) ЖКБ развилась на фоне присоединения однойдополнительной, эскалирующей ИР ситуации (пубертат, беременность, ожирение).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
