Диссертация (1140740), страница 17
Текст из файла (страница 17)
et al. (2017) в очередной разподтвердило положительную связь между ХП и МС. Авторы приводятданные о том, что МС чаще выявлялся в группе пациентов с ХП – 6,3%, посравнению со здоровым контролем – 3,2% [127].Подводя итог, стоит отметить, что данные литературы и нашегособственного обследования пациентов с пародонтитом свидетельствуют овзаимосвязи воспалительных заболеваний тканей пародонта с соматическимизаболеваниями.
Особенно ярко это выражено у пациентов с избыточноймассой тела и ожирением (ИМТ≥25 кг/м2).В работе выявлена корреляционная взаимосвязь между степеньютяжести пародонтита и ИМТ. Таким образом, ожирение является фактором,усугубляющим течение воспалительных заболеваний тканей пародонта. Упациентов с ожирением выраженность воспалительных изменений тканейпародонта находится в прямо пропорциональной зависимости от ИМТ, чтоподтверждается наличием статистически достоверного по третьему порогувероятности безошибочности прогноза коэффициентом корреляции -rИМТ-ХГП= 0,51 (р<0,001).ФНО- играет ключевую роль в патогенезе заболеваний пародонта.Если липополисахариды бактерий проникают в ткани пародонта, то при118участии лимфоцитов с кластером дифференцировки CD14 макрофаги черезспецифические для распознавания рецепторы активируют ряд врожденных иадаптивных механизмов защиты (рис.
26). Чрезмерный иммунный ответявляется причиной хронического воспаления иразвития деструктивныхпроцессов в пародонте. Простагланин Е2, ИЛ-1β, ФНО- являютсяключевыми воспалительными медиаторами, способствующими посредствомИЛ-4ЛПС Гр- бактерийТФРβСD14СD14АпоптозМАКРОФАМАКРОФГАГПГЕ2ИЛ-1βИЛ-4ЛПС Гр- бактерийПГЕ2ФНО-ИЛ-1βФНО-ТМПФибробластИНФИЛ1-RПГЕ2Здоровый пародонтДеструкция пародонтаРисунок 26 - Патогенетическая значимость цитокинов для развитиядеструкции пародонтаиндукциитканевыхрезорбцииметаллопротеиназ,деструкцииактивациипародонта.остеокластическойРяднеиммунныхклеток пародонта (эпителиальные клетки, фибробласты) могут распознаватьи реагировать на дейстие воспалительных медиаторов ИЛ-1β и ФНО-.Тканевые металлопротеиназы, вырабатываясь нейтрофилами, макрофагами,фибробластами,остеокластами,способстввуяпротеолизуколлагена,желатина, эластина, разрушают в большей мере соединительнотканныеэлементыопорныхостеотропныеструктурмедиаторы-зуба.КлигандысемействуФНО-рецептора-активаторатранскрипционного фактора NF-kB (RANKL),относитсяядерногосами рецепторы RANKL,119которые синтезируются остеокластами и способствует остеорезорбции [185].Связывание RANK-лиганда с RANK-рецептором сопровождается слияниемнесколькихклеток-предшественниковводинзрелыймногоядерныйостеокласт, который начинает разрушать костную ткань [1] (рис.
27).Рисунок 27 - Интеграция провоспалительных и остеотропных медиаторовпри резорбции костиВ нашей работе установлено, что повышение цитокина ФНО- всодержимом ПК в большей мере происходит у женщин с возрастом. Данноеобстоятельство может быть причиной дополнительного риска развитиятяжелой степени ХГП.В связи с этим, нами была разработана дополнительная модель,корректирующая сведения о риске неблагоприятного течения заболевания поцитокиновому профилю содержимого ПК.Итак, в работе было доказано, что возраст, пол, метаболическийсиндром более точно определяют риск развития тяжелой степени ХГП приучете сразу трех предикторов. Добавочную уточняющую роль для оценки120риска развития тяжелой степени ХГП имела величина концентрации ФНО-в содержимом ПК.
Разработанная двухэтапная оценка риска развитиятяжелой степени ХГП позволила предложить стоматологам инструмент длявыделения когорты пациентов с неблагоприятным прогнозом заболевания сучетом одновременно гендерных, возрастных, метаболических и местныхиммунологических факторов.В заключение необходимо отметить, что компоненты, определяющиеразвитиеитечениеХГП,объединяюторганизменный,генетический/эпигенетический уровень, биологический фенотип, что посовокупности формирует индивидуальный клинический фенотип ХГП убольного (рис. 28).Рисунок 28 - Модель факторов риска, определяющих развитие и течениеХГПСамым внешним уровнем модели, выступает организменный, которыйпредставлен характеристиками поддесневой биопленки и такими факторами121риска как курение, нарушения углеводного и липидного обмена. Факторыгенетического/эпигенетического уровня являются немодифицируемыми.
Кним относят возраст, пол, генетические и эпигенетические изменения. Отхарактеристикданногоуровняскладываетсяспецификаиммуновоспалительного ответа (клеточные и молекулярные механизмы,продукция медиаторов воспаления), определяющего клинические проявлениязаболевания.Намибыларазработанамодель,объединяющая рядфактороворганизменного, генетического/эпигенетического уровня и биологическогофенотипа, позволяющая определить, насколько высок риск неблагоприятногоразвития ХГП у пациента.В результате изучения прогностическойзначимости различных факторов было установлено, что мужской пол ввозрастном диапазоне 55-65 лет, наличие метаболического синдрома и 3степениожирения,выраженноеповышениеФНО-всодержимомпародонтального кармана имели высокий относительный риск для развитиятяжелой степени ХГП.
Однако, сочетание факторов у каждого пациентаразлично. В связи с этим, разработанная многофакторная двухэтапнаясистема оценки риска неблагоприятного развития ХГП направлена насистематизацию предрасполагающих факторов по каждому больному.ВЫВОДЫ1.Выраженность воспалительно-деструктивных изменений тканейпародонта находится в прямой зависимости от ИМТ (rИМТ-ХГП = 0,51,р<0,001) и возраста (r=0,21 p=0,009). У пациентов мужского пола посравнению с женским кровоточивость десны (индекс Mühlemann-Cowell2,38±0,06 против 2,19±0,11), глубина ПК (4,99±0,25 мм против 4,23±0,15мм), подвижность зубов (индекс Miller–Fleszar 2,08±0,12 против 1,75±0,11)имеют большую выраженность.1222.У пациентов с ХГП на фоне МС выявлены превышение объемаобщей фракции воды в организме и массы внеклеточной жидкости, чтоспособствуетотекамизастойнымявлениям,атакжеинсулинорезистентность, гиперхолестеринемия без формирования различийпо полу.3.У пациентов с ХГП на фоне МС в содержимом ПК уровеньцитокинов ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО- многократно повышен.
Со степеньютяжести ХГП сочетанное повышение концентрации в содержимом ПКвыявляется только для ФНО- и ИЛ-6. Для величин ФНО- и ИЛ-6 всодержимом ПК имеется четкая гендерная зависимость: при всех степеняхтяжести и во всех возрастных группах у женщин отмечаются более высокиеуровни концентрации по сравнению с мужчинами.
С возрастом пациентов всодержимом ПК повышается только уровень ФНО-.4.Возраст старше 55 лет (р=0,029), метаболический синдром(р<0,0001) и ожирение 3 степени (р<0,0001) являются самостоятельнымифакторами риска развития тяжелой степени ХГП. Пол (р=0,59) как предиктортяжелой степени ХГП не имеет самостоятельного значения и требуетодновременного учета возраста (р=0,043 при совместном учете двухфакторов). Наиболее высокая значимость для развития тяжелой степенипоражения пародонта отмечена для ожирения (F=59,73, p<0,001), второй позначимости выступает фактор возраста (F=4,06, p<0,018). Сочетаниефакторов возраста старше 55 лет и ожирения 3 степени усиливает рисктяжелой степени ХГП (F=18,5, p<0,001) в отличие от их отдельного влияния.5.Разработана двухэтапная система оценки риска неблагоприятногоразвития ХГП на фоне МС с учетом пола, возраста, степени ожирения поИМТ, позволяющая с диагностической чувствительностью88,5% испецифичностью 91,2%, а также с учетом концентрации ФНО- всодержимомПК,выделитьпациентовспотенциальнотяжелымдеструктивным поражением пародонта.
Согласно разработанной модели при123наличии мужского пола, с повышением возраста, ожирения, концентрацииФНО- в содержимом ПК вероятностьнеблагоприятного пути развитияХГП повышается.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Для оценки риска развития тяжелой степени ХГП рекомендуетсяучитывать пол, возраст пациента и оценивать его метаболический статус поИМТ.2.Для расчета риска развития тяжелой степени пораженияпародонта при ХГП необходимо использовать модель логистическойрегрессии:К=, гдеК – прогностический коэффициентz – коэффициент линейной регрессии, рассчитываемый по формуле:z = (-6,5+0,59.Х1+0,75.Х2+2,5.Х3)Х1 – пол: 1 – мужской и 0 - женскийХ2 – возраст: 1 – 35-44 года, 2 – 45-54 лет и 3 - 55-65 летХ3 – ожирение: 0 - избыточная масса тела (ИМТ=25,0 – 29,9 кг/м2), 1 ожирение легкой степени (ИМТ= 30,0 – 34,9 кг/м2), 2 – ожирение среднейстепени (ИМТ= 35,0 – 39,9 кг/м2), 3 - ожирение тяжелой степени (ИМТ=40,0и более кг/м2).Если К≥0,46, то риск ХГП тяжелой степени высокий, а при K<0,46 –низкий.3.При заключении о низком риске утяжеления ХГП по гендерным,возрастным и метаболическим факторам необходимо оценить добавочныйриск W в зависимости от уровня ФНО- в содержимом пародонтальногокармана по разработанной формуле:W= -3,2 + 1,2log10(Y),124где W – добавочный риск развития тяжелой степени ХГП взависимости от цитокинового профилясодержимого ПК.Y – концентрация ФНО- в содержимом ПК в пг/мл.4.При заключении о высоком риске утяжеления ХГП, пациентурекомендуется наблюдение у врача общего профиля 1 раз в 6 месяцев длякоррекции метаболического синдрома, а также клинические осмотры уврача- стоматолога с периодичностью 1 раз в 3 месяца, для коррекциипародонтологического статуса и своевременного отслеживания динамикизаболевания.При заключении о низком риске утяжеления ХГП, пациентунеобходимо проходить плановые осмотры у врача-стоматолога 1 раз в 6месяцев.125СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ – артериальная гипертонияАД – артериальное давлениеАКМ – активная клеточная массаАО – абдоминальное ожирениеАОС – антиоксидантная системаБИА – биоимпедансный анализВЗП – воспалительные заболевания пародонтаВКЖ – внеклеточная жидкость организмаВНОК – Всероссийское научное общество кардиологовВО – висцеральное ожирениеВОЗ – Всемирная Организация ЗдравоохраненияГБ – гипертоническая болезньГИ – гиперинсулинемияДАД – диастолическое артериальное давлениеЖК – желчные кислотыЖКТ - желудочно-кишечный трактЖМТ – жировая масса телаИБС – ишемическая болезнь сердцаИГ – индекс гигиеныИК – индекс кровоточивостиИЛ (IL) – интерлейкинИМ – инфаркт миокардаИМТ – индекс массы телаИР – инсулинорезистентностьИТБ – индекс отношения объема талии и объема бедерЛПВП – липопротеиды высокой плотностиЛПНП – липопротеиды низкой плотностиМКБ – международная классификация болезнейМС – метаболический синдромНЖБП – неалкогольная жировая болезнь печениНТГ – нарушение толерантности к глюкозеОБ – окружность бедерОВО – общая вода организмаОО – основной обменОПГ – ортопантомографияОТ – окружность талииОХС – общий холестеринСАД – систолическое артериальное давлениеСД – сахарный диабетСЖК – свободные жирные кислотыСММ – скелетно-мышечная масса телаССЗ – сердечно–сосудистые заболеванияССК – сердечно-сосудистый континуум126ССО – сердечно–сосудистые осложненияССС – сердечно–сосудистая системаТГ – триглицеридыТМ – тощая (безжировая) массаУОО – удельный основной обменФНО–α – фактор некроза опухоли αФУ – фазовый уголХГП – хронический генерализованный пародонтитBLAST (Basic Local Alignment Search Tool) – простое средство поискалокальных соответствийCGH (сomparative genomic hybridization) – сравнительная геномнаягибридизацияHOMA-IR (HOmeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) – индексинсулинорезистентности HOMASNPs (single nucleotide polymorphisms) - однонуклеотидный полиморфизм127СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Аганов Д.С., Тыренко В.В., Цыган Е.Н., Топорков М.М., Бологов С.Г.РольцитокиновойсистемыRANKL/RANK/OPGврегуляцииминерального обмена костной ткани // Гены и клетки.- 2014.-N 4.-С.5052.2.Барер Г., Григорян С., Постнова Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
