Диссертация (1140733), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Гистологическое исследованиекостной ткани позвонков не было проведено ни в одном случае.Для пациентов, страдавших спондилитами без ВИЧ-инфекции, основаниемдля подозрения туберкулезной этиологии поражения позвоночника являласьклинико-рентгенологическая картина заболевания (86%), в 9% случаев этоподозрение подкреплялось одновременным обнаружением МТБ в мокроте илиплевральном экссудате, и лишь в 5 % случаев – данными гистологического66исследованиякостнойтканипозвонков,полученнойприоперативномвмешательстве (таблица 18).Таблица18─Основаниедлянаправительногодиагнозаспондилитатуберкулезной этиологии на этапе оказания первичной медико-санитарной ипервичной специализированной помощи у пациентов из групп спондилитов сВИЧ и без ВИЧОбоснованиеВсегодиагнозапациентов%соспондилитамиКлинико-R100Спондилиты в СпондилитыХи-сочетанииквадрат,с без ВИЧВИЧ86,2критерийn%n%Фишера3186,06986,0χ2=0,999картинар=0,317(КТ,МРТ)F=0,907р=0,247Данные43,500,045,0χ2=1,864гистологическогор=0,172исследованияF=0,127Одновременноевыявление1210,3514,079,0вχ2=0,707р=0,401мокроте,F=0,297экссудате МБТ+р=0,511Итого116100,036100,080100,0Между пациентами со спондилитами в сочетании с ВИЧ и без ВИЧ невыявлены достоверные различия по данным признакам.В подгруппе пациентов с туберкулезными спондилитами, развившимися всочетании с ВИЧ-инфекцией (ВИЧ+)ТБ, в 20% случаев одновременно сизменениями в позвоночнике были выявлены МБТ в мокроте или экссудате.Морфологическаяверификацияэтиологиипроцессавпозвоночникедогоспитализации в УНИИФ не проводилась.
В 80% случаев диагноз был выставленна основании клинико-рентгенологической картины.67В подгруппе сравнения (ВИЧ-)ТБ в 12% были одновременно с изменениямив позвоночнике были выявлены МБТ в мокроте или экссудате, и лишь в 7%случаев пациентам была проведена верификация диагноза с использованиемхирургической биопсии (причем в 1 случае морфологическая картина быланеправильно интерпретирована в стационаре общей лечебной сети какнеспецифический воспалительный процесс). В 81% случаев диагноз былвыставлен на основании клинико-рентгенологической картины (таблица 19).Таблица─19Основаниедлянаправительногодиагнозаспондилитатуберкулезной этиологии на этапе оказания первичной медико-санитарной ипервичной специализированной помощи у пациентов из групп туберкулезныхспондилитов с ВИЧ и без ВИЧОбоснованиеВсегодиагнозапациентов%сТуберкулезные ТуберкулезныХи-спондилиты в е спондилиты квадрат,туберкулезнымсочетаниии спондилитамиВИЧnс без ВИЧкритерийФишера%n%χ2=0,005Клинико-Rкартина66(КТ,МРТ)80,52080,04680,7р=0,941F=0,581р=1,000Данныегистологического 44,90,0047,0χ2=1,844р=0,174исследованияF=0,226Одновременноеχ2=0,829выявлениемокроте,в1214,6520,0712,3F=0,277экссудате МБТ+Итогор=0,362р=0,29782100,025100,057100,0Между пациентами с туберкулезными спондилитами в сочетании с ВИЧ ибез ВИЧ не выявлены достоверные различия по данным признакам.
Т.о. для всех68пациентов со спондилитами основанием для подозрения туберкулезной этиологиипроцесса на этапе оказания первичной медико-санитарной и первичнойспециализированной помощи явилась клинико-рентгенологическая картина.Таким образом:Установлено, что на уровне медицинских организаций первичной медикосанитарнойипервичнойспециализированнойпомощипривыявленииспондилитов основанием для подозрения туберкулезной этиологии процессаявляетсяуточненияклинико-рентгенологическаяэтиологическогофакторакартина,точнеезаболеванияпо-невозможностьданнымлучевогообследования.
В связи с отсутствием патогномоничных рентгенологическихпризнаков, констатируется только сам факт деструктивного воспалительногопоражения позвоночника.На этапе оказания первичной специализированной помощи достаточнымобъемом обследования следует считать проведение КТ позвоночника и УЗИбрюшной полости.
Использование линейных R–ТМГ не рекомендуется в связи сих низкой информативностью и высокой лучевой нагрузкой.3.2.3 Длительность курсов противотуберкулезной ХТ на этапе оказанияспециализированной помощи, до госпитализации в ОКСТ УНИИФВ связи с невозможностью исключения туберкулезной этиологии пораженияпозвоночника, более чем половине пациентов на этапе оказания первичнойспециализированной помощи назначался курс противотуберкулезной ХТ.Среди всех пациентов со спондилитами, включенных в исследование, курсХТ перед госпитализацией получили 67 пациентов (57,8%). Средняя длительностькурсапротивотуберкулезнойтерапии,предшествовавшейгоспитализации,составила 4,0±0,4месяцев. Не получали химиотерапию 31 пациент (26,7%),получали основной курс ХТ ранее по поводу активного туберкулеза легких 18человек (15,5%).69В группе пациентов со спондилитами туберкулезной этиологии курс ХТнепосредственно перед госпитализацией получили 56 больных (68,3%), средняядлительность курса противотуберкулезной терапии составила 7,3±0,8 месяца.
Неполучали ХТ 8 человек (9,8%), получали основной курс ХТ ранее по поводуактивного туберкулеза легких 18 человек (22%) (таблица 20).Таблица 20 ─ Длительность курса химиотерапии у пациентов из групптуберкулезного и неспецифического спондилита до госпитализации в ОКСТУНИИФ (мес.)Длительность курсов ХТ Всегодогоспитализациив пациентов%соТуберкулезныеНеспецифическиеспондилитыспондилитыn%n%УНИИФ (в мес.)спондилитамиНе получали3126,789,72367,61-3 мес3227,62429,3823,64-6 мес1210,41113,412,97-12 мес1815,51619,525,9Более 1 года54,356,100,015,51822,000,0100,082100,034100,0Получили основной курс ХТранее по поводу ТБ органов 18дыханияИтого пациентов116В группе пациентов со спондилитами неспецифической этиологии курс ХТнепосредственно перед госпитализацией получили 11 больных (32,4%), средняядлительность курса противотуберкулезной составила 1,1±0,2месяца.
Не получалиХТ никогда 23 человека (67,6%) (диаграмма 25).70Диаграмма 25 ─ Распределение пациентов основной и контрольной группыпо длительности курсов ХП, предшествовавших госпитализации в ОКСТВ группе пациентов со спондилитами, развившимися в сочетании с ВИЧинфекцией, курс ХТ непосредственно перед госпитализацией получили 14больных (38,9%), средняя длительность курса противотуберкулезной составила2,7±0,5 месяца. Не получали ХТ 12 человек (33%), получали основной курс ХТранее по поводу активного туберкулеза легких 10 человек (28%). В группе(ВИЧ+)ТБ значительная часть пациентов (40%) получила ранее основной курс ХТпо поводу туберкулеза органов дыхания.
Развитие на этом фоне пораженияпозвоночника обусловлено более частой генерализацией туберкулезной инфекцииу пациентов данной группы и быстрым формированием у них лекарственнойустойчивости. 16% больных этой группы никогда не получали ПТП (догоспитализации в УНИИФ), а оставшиеся 44 % получали ХТ от 1 до 12 мес, всреднем 4,3±1,1 месяцев.71В группе (ВИЧ+)НТ абсолютному большинству пациентов (72,7%) ПТП догоспитализации в ОКСТ УНИИФ не назначались. Остальные 27,3% получилиочень короткий курс - от 1 до 2 месяцев.В группе пациентов со спондилитами, развившимися без ВИЧ-инфекции,курс ХТ непосредственно перед госпитализацией получили 53 больных (66,3%),средняя длительность курса противотуберкулезной составила 4,5±0,5 месяца. Неполучали ХТ 19 человек (25%), получали основной курс ХТ ранее по поводуактивного туберкулеза легких 8 человек (10%) (таблица 21).В группе (ВИЧ-)ТБ 14% пациентов получили основной курс ХТ по поводутуберкулеза органов дыхания.
Всего 7% ХТ не была назначена. Большинствополучили ПТП до госпитализации в УНИИФ от 1 и более 12 месяцев, в среднемэто составило 5,9 ±0,8месяцев.В группе (ВИЧ-)НТ 65,2% не получали ХТ до поступления в ОКСТУНИИФ, остальным 34,8% ПТП были назначены фтизиатрами диспансеров поместу жительства на различный срок – от 1 до12 месяцев, в среднем на 4 месяца.Тех, кто получил бы ранее основной курс по поводу туберкулеза дыхания, небыло (диаграмма 26).10Получили ранееболее года2,827,857-12 мес17,511,14-6 мес(ВИЧ-)13,82,8(ВИЧ+)1-3 мес3022,223,7не получали051015202533,33035Диаграмма 26 ─ Распределение пациентов со спондилитами в сочетании с ВИЧинфекцией и без ВИЧ, по длительности курсов ХП, предшествовавшихгоспитализации в ОКСТ72Таблица 21 ─ Длительность курса ХТ у пациентов из групп спондилита с ВИЧ ибез ВИЧ до госпитализации в ОКСТ УНИИФ (в месяцах)ДлительностькурсовХТгоспитализацииВсего%до пациентовсов спондилитамиСпондилитыв Спондилитысочетании с ВИЧВИЧn%n%безУНИИФ (в мес.)Не получали3126,71233,31923,71-3 мес3227,6822,224304-6 мес1210,412,81113,87-12 мес1815,5411,11417,5Более 1 года54,312,845Получилиосновной10курс ХТ ранее поповоду ТБ18органов27,881015,5дыханияИтого пациентов116100,036100,080100,0Между пациентами со спондилитами в сочетании с ВИЧ и без ВИЧ невыявлены достоверные различия по длительности курса ХТ до госпитализации вОКСТ.В группе (ВИЧ-)ТБ 14% пациентов ранее получили основной курс ХТ поповоду туберкулеза органов дыхания.
Всего 7% ХТ никогда не назначалась догоспитализации в УНИИФ. Большинство получили до госпитализации в УНИИФПТП от 1 и более 12 месяцев, в среднем это составило 5,9±0,8 месяца.В группе (ВИЧ+)ТБ значительная часть пациентов (40%) получила ранееосновной курс ХТ по поводу туберкулеза органов дыхания. Развитие на этом фонепоражения позвоночника обусловлено более частой генерализацией туб.процессау пациентов данной группы и быстрым формированием у них лекарственной73устойчивости.
16% больных этой группы никогда не получали ПТП (догоспитализации в УНИИФ), а оставшиеся 44 % получали ХТ от 1 до 12 мес, всреднем 4,3±1,1 месяцев.Таким образом:При анализе режимов ХТ, назначавшихся пациентом до госпитализации вспециализированное федеральное учреждение, установлено отсутствие единогоподхода и большой разброс по срокам и выбору ПТП (диаграмма 27).Диаграмма 27 ─ Средняя длительность курсов ХТ до госпитализации пациентов вклинику УНИИФ (мес.)3.2.4 Своевременность госпитализации пациентов со спондилитами вспециализированную федеральную клинику (отделение костно-суставноготуберкулеза УНИИФ) после выявления спондилита на этапе оказанияпервичноймедико-санитарнойипервичнойспециализированноймедицинской помощиДля пациентов из группы спондилитов туберкулезной этиологии среднийсрок от момента выявления спондилита до госпитализации в ОКСТ УНИИФ,74составил 6,0±0,7 месяца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
