Диссертация (1140733), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Всемпациентам была проведена электрокардиография, кожные туберкулиновые тесты(реакция Манту или Диаскинтест).Всем пациентам в качестве метода лучевой визуализации применяласькомпьютерная томография позвоночника, которая позволяла оценить:1) уровень поражения и число вовлеченных позвонков2) тип деструкции (очаговый, контактный или сочетанный), ее глубину,наличиепатологическихвключенийвдеструктивныхполостях,соотношение полостей с паравертебральными тканями и позвоночнымканалом3) состояние межпозвонковых промежутков (дисков) в зоне поражения4) изменения в дугах, отростках, дугоотростчатых суставах5) состояние паравертебральных тканей, наличие и распространенностьабсцессов, свищевых ходов, их связи с другими анатомическими областямии органами6) визуализацию эпидуральных абсцессов, их протяженность, степень исубстрат компрессии спинного мозга7) визуализацию спинного мозга и его оболочек на уровне патологии,особенно при диссоциации показателей – отсутствии лучевых проявленийпри спинномозговых нарушениях8) характеристику ортопедических компонентов патологии позвоночника –тип и величину деформации, структурных и компенсаторных изменений всмежных отделах, признаки нестабильностиУчитывая высокую частоту генерализации туберкулезного процесса исочетанных туберкулезных поражений, всем пациентам проведено былорентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое включало всебя обзорную рентгенографию, а в случае наличия патологических изменений -45мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки (МСКТ),при проведении которой оценивались:1) размеры и форма зоны поражения легких,2) наличие плевральной реакции, полостей деструкции, перифокальнойинфильтрации и очагов обсеменения различной плотности,3) характеристика контуров и капсулы фокуса,4) наличие включений кальция.2.2.2 Методы морфологического исследованияМорфологическое исследование операционного материала пациентов соспондилитами проводилось в ПАО УНИИФ заведующим отделением, кандидатоммедицинских наук, старшим научным сотрудником Р.Б.
Бердниковым.Патоморфологический метод с применением окрасок гематоксилином иэозином, пикрофуксином по Ван-Гизону использовался для исследования костнойткани, полученной при резекции и биопсии тел позвонков, с целью выявленияспецифических признаков туберкулезной этиологии поражения.Из всех 116 пациентов со спондилитами морфологическое исследованиекостной ткани проведено у 84 пациентов (72,4%). Только пункция илидренирование НА выполнено у 7 пациентов (6%).
Выполнена ТПФ без биопсиикостной ткани у 13 пациентов (11,2%).2.2.3 Методы микробиологического, в т.ч. молекулярно-генетическогоисследования возбудителяМатериал из очага костной деструкции в позвонках, содержимое НАподвергалиисследованиюсогласноунифицированнойметодикемикробиологического исследования микобактерий комплекса M.tuberculosisсоответствиисприказомМинздраваРоссии№109отв21.03.2003.Микробиологическое исследование операционного материала включало:46- культуральное исследование (посев на плотные, жидкие питательные среды);- видовую идентификацию и определение лекарственной чувствительностивыделенного возбудителя;- изучение генотипической принадлежности и оценку клинической значимостиштаммов M.
tuberculosis различных генотипов, выделенных из операционного идругого биологического материала больных туберкулезным спондилитом.Упациентовссочетаннымигенерализованнымтуберкулезнымпоражением микробиологическому исследованию подвергались, помимо костнойткани, стенки и содержимого НА, также и другие биологические материалы мокрота, плевральный экссудат, моча.Наличие кислотоустойчивых микобактерий определяли по микроскопииокрашенного по Ziehl-Neelsen мазка из выросших на плотных питательных средахколоний. На 21 день после посева на среды с ПТП производилось определениелекарственной чувствительности выделенных микробиологическим методоммикобактерийкомплексаM.tuberculosis.
Дляэтогоиспользовалсяметодабсолютных концентраций.2.2.4 Статистические методы обработки материалов исследованияCтатистическуюобработкуданныхпроводилисиспользованиемпрограммы BioStat 2009 Professional 5.8.4.3, Microsoft Excel 2007.Дляоценкистатистическойзначимостирассчитывалипоказателинепараметрической статистики: критерий «хи-квадрат» для значений более либоравных 5, точный критерий Фишера для значений менее 5. Выборочная средняя(средняя арифметическая) и стандартное отклонение (SD) представлены как М±s,различия считали значимыми при p<0,05. Проверка нормальности распределенияпроизводилась методом Колмогорова-Смирнова с поправкой Шапиро-Уилки.Приненормальномраспределениисравнениесреднихгрупповыхколичественных признаков проводилось с использованием непараметрическогомедианноготестаКраскела-Уоллиса[Гланц,С.Медико-биологическая47статистика: электронная версия: пер.
с английского Ю.А. Данилова / под ред. Н.Е.Бузикашвили и Д.В. Самойлова. – Москва: Практика, 1999. – 459с. – Режимдоступа: http://mirknig.com/2007/06/17/stentonmedikobiologicheskaja_statistika.html].48ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИВЫЯВЛЕНИЯ, ТЕЧЕНИЯ СПОНДИЛИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ3.1 Особенности эпидемической ситуации по ТБ в территориях с различнойраспространенностью ВИЧ-инфекцииВ целом по России наблюдается стабилизация эпидемической ситуации потуберкулезу с тенденцией к ее улучшению.
В последующие годы наэпидемический процесс будет оказывать отрицательное влияние набирающаяобороты эпидемия ВИЧ-инфекции с ростом числа и доли пациентов с позднимистадиями ВИЧ-инфекции, а также рост доли пациентов с МЛУ ТБ (диаграмма14).Диаграмма14─ФедеральныеокругаРФ,2015год-основныеэпидемиологические показатели по туберкулезу (ф.33, данные ЦНИИОиЗ, 2016)49РаспространениеВИЧ-инфекциинепозволитсущественноснизитьзаболеваемость туберкулезом в целом ряде субъектов Российской Федерации.А наблюдающееся в последние годы снижение распространенности туберкулезасвязано не только с его излечением, но и со смертью больных туберкулезом отразных причин, и прежде всего от ВИЧ-инфекции.Значительная часть умерших при наличии ко-инфекции ВИЧ/ТБ в 2015г.были зарегистрированы в федеральных отчетных формах как умершие от ВИЧинфекции (постоянное население - 91,3%).Снижение показателя смертности от туберкулеза в 2015г.
по сравнению с2014г. произошло более чем в половине случаев (53%) за счет увеличениярегистрации смертности от ВИЧ-инфекции на поздних стадиях заболевания, чтофактически означает, что они умерли от туберкулеза.УрФО относится к округам с наиболее тяжелой эпидемической ситуациейпо туберкулезу: в 2015г. отмечен рост показателя заболеваемости на 4,3% (с 75,1до 78,3).Для выявления особенностей динамики эпидемической ситуации потуберкулезу в регионах с различной распространенностью ВИЧ-инфекции, вкачестве моделей для сравнения нами были выбраны две территории:Свердловская область, входящая в состав Уральского Федерального округа, иКировская область, входящая в состав Приволжского Федерального округа. Обеэти территории относятся к зоне курации УНИИФ.
По своим природногеографическим и демографическим характеристикам эти две территорииявляются сопоставимыми.Кировская область - площадь 120,4 тыс.кв.км. Климат умеренного пояса.Население 1297,5 тыс. человек, из них 75% городское, 25% сельское. Плотностьнаселения 11 человек на 1 кв. км [электронный ресурс – режим доступа:http://www.gks.ru/bgd/regl/B13_14s/IssWWW.exe/Stg/priv/kirov.htmдата входа 29.01.2017].Свердловская область – площадь 194,3 тыс. кв. км. Климат умеренногопояса. Население 4315,8 тыс. человек, из них 84% городское, 16% сельское.50Плотность населения 22,2 человека на 1 кв. км [электронный ресурс – режимдоступа: http://www.gks.ru/bgd/regl/b13_14s/IssWWW.exe/Stg/ural/sverdl.htmдата входа 29.01.2017].По данным отраслевой статистики, в Свердловской области, не смотря нанебольшуютенденциюкснижениюзаболеваемоституберкулезом,этотпоказатель сохраняется высоким, превышая таковой как по РФ в целом, так и поУрФО.
Заболеваемость туберкулезом в Кировской области также имеетнезначительную тенденцию к снижению, при этом в течение всего сроканаблюдения показатель сохраняется на низком уровне (диаграмма 15).Эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции в Свердловской областипревышают таковые в Кировской области в десятки раз (диаграмма 16). Та жеситуация наблюдается при сравнении показателей по сочетанной патологииВИЧ/ТБ в данных территориях (диаграммы 17, 18).Диаграмма 15 ─ Заболеваемость туберкулезом в Свердловской, Кировскойобластях и РФ, по данным УНИИФ, 2015 г51Диаграмма 16 ─ Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Свердловской, Кировскойобластях и РФ, по данным УНИИФ, 2015гДиаграмма 17 ─ Заболеваемость ко-инфекцией ВИЧ/ТБ в Свердловской,Кировской областях и РФ, по данным УНИИФ, 2015 г52Диаграмма 18 ─ Распространенность ко-инфекции ВИЧ/ТБ в Свердловской,Кировской областях и РФ, по данным УНИИФ, 2015 гОднако, необходимо отметить, что не смотря на существенные различиявышеперечисленных эпидемиологических показателей, в Кировской области(регионе с низкими бременем ТБ и ВИЧ-инфекции) наблюдается значительноболее высокие темпы прироста заболеваемости и распространенности коинфекции ВИЧ/ТБ по сравнению со Свердловской областью (регион снеблагополучной эпидемической ситуацией по ТБ И ВИЧ): за 5 лет приростзаболеваемости ВИЧ/ТБ составил там 300%, а распространенности ВИЧ/ТБ344,4%., по сравнению с 158,2% и 167,7% в Свердловской области соответственно(диаграмма 19).Выявленная особенность свидетельствует, вероятнее всего, о различномсодержании и объеме проводимых в регионе профилактических мероприятий попредотвращению распространения ВИЧ-инфекции.53Диаграмма19─Динамиканарастанияпоказателейзаболеваемостиираспространенности ко-инфекции ВИЧ/ТБ в Свердловской и Кировской областях2010-2014 ггСледует отметить, что при попытке проанализировать эпидемическуюситуацию выбранных регионов по ВТ (заболеваемость ВТ на 100 тысячнаселения, доля ВТ в заболеваемости туберкулезом, доля КСТ в заболеваемостиВТ),неудалосьвыявитькакой-либозакономерности,чтообъясняетсянесовершенством существующих отчетных форм, не предусматривающихрегистрациювнелегочныхлокализацийгенерализованными формами заболевания.упациентовссочетаннымии54В условиях описанной выше эпидемической ситуации в Уральском ФО,следует отметить особенности оказания специализированной помощи больнымтуберкулезом по данным клиники УНИИФ (2010-2015 гг.):1) Увеличение доли пациентов с ВИЧ-инфекцией (ВИЧ/ТБ) и широкойлекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ) – (рост в 1,9 и 3,1 раза соответственно);2) Утяжеление общего состояния больных за счет роста распространенных игенерализованных форм ТБ, фоновых и сопутствующих заболеваний;3) Рост доли пациентов, направленных с синдромным или неуточненнымдиагнозом;4) Позднее направление в клинику УНИИФВсе выше перечисленное приводит к:1) Расширению спектра лечебно-диагностических технологий и штата«узких» специалистов;2) Увеличению объемов консультативно-диагностической работы по отборубольных;3) Повышению рисков распространения нозокомиальных инфекций иувеличению нагрузки на персонал;4) Значительному росту затрат на ПТП резерва и расходные материалы.По результатам работы отделения костно-суставного туберкулеза УНИИФза последние годы отмечается увеличение числа госпитализированных пациентовсо спондилитами различной этиологии в сочетании с ВИЧ-инфекцией (диаграмма20).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
