Диссертация (1140733), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Имеютсяотдельные публикации, посвященные ВТ у больных ВИЧ-инфекцией. Однакопрогнозирование ситуации требует уточнения, что и определило актуальностьнастоящего исследования.241.3 Актуальные задачи по совершенствованию медицинской помощибольным туберкулезным спондилитом в современных эпидемическихусловияхПо мнению многих исследователей [56, 62, 69, 70], риск развитиялекарственно-устойчивого туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией значительноувеличивается, что является одной из причин низкой эффективности лечения.По результатам многолетнего мониторинга ЛУ МБТ специалистами ФГБУ«СПбНИИФ» отмечен неуклонный рост суммарной ЛУ при ВТ, которыйпродолжается ускоренными темпами: с 39,4% (1984-1988гг.) до 80,2% (20122014гг.), при этом наблюдается еще более стремительное утяжеление структурыМЛУ за счет прироста МЛУ/ШЛУ штаммов [18, 150].
Данное обстоятельствосвязано с большой частотой вегетирования в очагах ВТ высоко адаптивныхмультирезистентных штаммов генотипа Beijing с повышенной вирулентностью итрансмиссивностью [18, 150, 219]. Проблема роста ЛУ при ВТ отмечается и вработах зарубежных авторов [171, 195, 211].Б.И. Вишневский и ряд других исследователей отмечают необходимостьповышенияэффективностидиагностикиВТ,одновременноуказываянасложность использования культуральных методов обнаружения возбудителя изочагов внелегочной локализации, обусловленную особенностями вегетации МБТв условиях повышенного ацидоза и анаэробиоза [16, 17, 25, 26, 119, 214, 224].Результаты исследований, проведенных бактериологами УНИИФ КравченкоМ.А., Еремеевой Н.И., Умпелевой Т.В. и др. [49, 50, 51, 136] такжесвидетельствуют о неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу,котораяхарактеризуетсяраспространениеммультирезистентныхштаммоввозбудителя различных генотипов в Уральском регионе.
При этом в структурепопуляции M.tuberculosis преобладают штаммы генетического семейства Beijing.Таким образом, актуальность задач совершенствования медицинской помощибольным туберкулезным спондилитом в современных эпидемических условияхопределяется следующими факторами:251) Стирание клинических и рентгенологических различий спондилитовспецифической и неспецифической этиологии вследствие патоморфозатуберкулеза за последние десятилетия2) Изменениеклиническихпроявленийспондилитовспецифическойэтиологии у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции3) Необходимостьювнедренияварсеналметодовдиагностики,информативность которых позволит наиболее точно и в оптимальные срокиустановить этиологию спондилита, в соответствии с которой назначитьадекватную терапию и повысить эффективность проводимого лечения,улучшить качество жизни пациента4) Распространениелекарственно-устойчивыхштаммоввозбудителятуберкулеза семейства Beijing, что сопровождается увеличением доли вновьвыявленных больных с распространенными и осложненными поражениямипозвоночника, а также ведет к снижению эффективности хирургическогоэтапа лечения, с возникновением осложнений и рецидивов.26ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Характеристика материала исследованияДизайнисследования–открытоесравнительное,клиническое,нерандомизированное, ретро- и проспективное. Исследованы данные первичноймедицинскойдокументации116больныхвоспалительнымипоражениямипозвоночника, находившихся на стационарном обследовании и лечении в клиникеУНИИФ за период 2011-2015 гг.Критерием включения в исследование было наличие у пациентаподтвержденного клинико-лучевыми методами диагностики инфекционногодеструктивного воспалительного процесса в позвоночнике.Критерием исключения - отсутствие достоверных клинико-лабораторныхданных, не позволяющее дать объективную оценку этиологии и особенностямтечения заболевания.В соответствии с поставленными задачами проводилось сравнениеклиническихгрупппациентов,сформированныхсучетомэтиологиивоспалительного процесса в позвоночнике и сочетания его с ВИЧ-инфекцией:Основная группа - пациенты с туберкулезными спондилитами (n=82),развившимися у ВИЧ-позитивных (n=25) и ВИЧ-негативных лиц (n=57);Группа сравнения - пациенты с неспецифическими спондилитами (n=34),развившимися у ВИЧ-позитивных (n=11) и ВИЧ-негативных лиц (n=23).Для оценки длительности периода выявления, особенностей течения спондилитоввся совокупность больных была разделена на пациентов с наличием (n=36) иотсутствием ВИЧ-инфекции (n=80).Стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась врачами-инфекционистами ЦентровСПИД и ИЗ, КИЗов в соответствии с Российской клинической классификациейВИЧ-инфекции на основании приказа МЗ и СР РФ № 166 от 17.03.
2006г,согласно которой стадия 5 ВИЧ-инфекции характеризуется как терминальная, а27дифференцирование стадии 4 (стадия вторичных заболеваний) проводилось последующим критериям:4А – потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальныепоражения кожи и слизистых; повторные фарингиты, синуситы; опоясывающийлишай4Б – потеря массы тела более 10%, повторные стойкие вирусные, бактериальныеили грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованнаясаркома Капоши; повторный опоясывающий лишай; необъяснимая диарея илилихорадка более 1 месяца4В – кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные,грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе кандидозпищевода, бронхов, трахеи, легких, пневмоцистная пневмония,злокачественные опухоли; поражения ЦНС.В 4-ой стадии заболевание характеризуется как прогрессирующее (на фонеприменения АРВТ или без таковой) или в фазе ремиссии (на фоне приема АРВТили без нее).Пациенты поступали в отделение костно-суставного туберкулеза понаправлению противотуберкулезных медицинских учреждений с территорийкурации УНИИФ.
Жители Свердловской области составили 56% (65 человек), ажители других территорий 44% (51 человек).Показания к госпитализации определялись невозможностью исключитьтуберкулезную этиологию воспалительного процесса в позвоночнике порезультатам амбулаторно-поликлинического и стационарного обследования инаблюдениянаспециализированнойэтапахоказанияпомощивпервичноймедико-санитарнойиучрежденияхнетуберкулезногоифтизиатрического профилей региональной системы здравоохранения.В ходе проведенного исследования на каждого из 116 пациентов быласоставлена карта персональных данных, содержащая следующие сведения:281. Анамнез жизни (пол, возраст, указание на туберкулезный контакт,пребывание в местах лишения свободы (МЛС), употребление ПАВ,сопутствующие заболевания)2. Анамнез развития заболевания (дата первичной госпитализации в УНИИФ,длительность периода от появления жалоб до выявления спондилита, отвыявления спондилита до госпитализации в УНИИФ, длительностьпредшествующей противотуберкулезной химиотерапии, наличие другихлокализаций туберкулеза, в т.ч.
генерализация процесса, острота началаспондилита,направительныйдиагноз,окончательныйдиагноз,видпроведенного оперативного вмешательства в УНИИФ)3. Данные лучевого обследования позвоночника и легких4. Стадия ВИЧ-инфекции, получение АРВТ5. Результаты микробиологического, в т.ч.
МГМ, исследования различныхбиологических материалов6. Результаты морфологического исследования костной ткани7. Характеристика поражения позвоночника (локализация, протяженность,наличие натечного абсцесса и неврологического дефицита).Из всех пациентов, включенных в исследование, 80 (68,9%) имели ВИЧнегативный статус, у 36 (31,1%) пациентов спондилит развился в сочетании сВИЧ-инфекцией.
Соотношение составило 1:2,2 (таблица 1).Таблица 1 ─ Распределение пациентов, включенных в исследование, по наличиюВИЧ-инфекцииВсего%спондилитовСпондилит в сочетаниис ВИЧN116Спондилит без ВИЧ100,036%31,1n80%68,929Из 82 пациентов основной группы с туберкулезной этиологией заболеванияпозвоночника – 57 (69,5%) не имели ВИЧ-инфекции, а 25 (30,5%) – имели оба этизаболевания (таблица 2). Соотношение составило 1:2,3. Из 34 пациентовконтрольной группы с неспецифической этиологией спондилита 23(67,6%) неимели ВИЧ-инфекции, а 11(32,4%) – имели оба эти заболевания.
Соотношениесоставило 1:2,1 (таблица 3).Таблица 2 ─ Распределение пациентов основной группы по сочетанию с ВИЧинфекциейВсегоТуберкулезный спондилит в Туберкулезный спондилит%туберкулезныхсочетании ВИЧспондилитов82без ВИЧn100,025%n30,5%5769,5Соотношение (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ составило 1:2,3Таблица 3 ─ Распределение пациентов контрольной группы по сочетанию с ВИЧинфекциейВсего%неспецифическихНеспецифический спондилит вНеспецифическийсочетании с ВИЧспондилит без ВИЧспондилитов34n100,011%32,4n23%67,6Соотношение (ВИЧ+)НТ и (ВИЧ-)НТ составило 1:2,1Распределение пациентов с ВИЧ-инфекцией по стадиям и уровню СД4лимфоцитовСреди всех спондилитов, сочетанных с ВИЧ-инфекцией, ранние стадии составили31%, поздние 69%.В группе (ВИЧ+)ТБ пациенты с ранними стадиями ВИЧ-инфекции составили24%, с поздними 76%.30В группе (ВИЧ+)НТ пациенты с ранними стадиями ВИЧ-инфекции составили46%, с поздними 54%.Достоверных различий по стадиям ВИЧ-инфекции у пациентов из группы соспондилитами туберкулезной и неспецифической этиологии не выявлено(таблица 4).Таблица 4 ─ Стадии ВИЧ-инфекции у пациентов основной и контрольной группыСтадияВсего%Туберкулезныеспондилитовспондилитыу больныхсочетании с ВИЧВИЧnНеспецифическиев спондилитыв критерийсочетании с ВИЧ%nХи-квадрат,Фишера%χ2=1,2833616,7312327,3р=0,257F=0,252р=0,343χ2=0,2444А513,9312218,2р=0,621F=0,489р=0.630χ2=0,0944Б1541,71040545,5р=0,759F=0,521р=1,000χ2=2,5714В1027,893619,1р=0,097F=,0987р=0,101Итого36100,02510011100,0Основную долю страдающих спондилитами как в основной, так и в контрольнойгруппах исследования составили пациенты с поздними стадиями заболевания 4Б4В, соответственно 76% и 54,6% (диаграмма 8).319,14В стадия3627,845,54б стадия4041,7(ВИЧ+)НТ(ВИЧ+)ТБ18,24А стадияВсе ВИЧ+1213,927,33 стадия1216,705101520253035404550Диаграмма 8 ─ Соотношение пациентов с различными стадиями ВИЧ-инфекциисреди спондилитов туберкулезной и неспецифической этиологииДостоверного различия по уровню СД4-лимфоцитов в группах пациентов стуберкулезным спондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и неспецифическимспондилитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией не выявлено (таблица 5)32Таблица5─Характеристикагруппспондилитовтуберкулезнойинеспецифической этиологии, развившихся в сочетании с ВИЧ-инфекцией, посодержанию СД4-лимфоцитовКоличестВсего%Туберкулезныево СД4 в спондилитовспондилиты1 мклсочетании с ВИЧнафонеВИЧnНеспецифическиев спондилитыв критерийсочетании с ВИЧ%nХи-квадрат,Фишера%χ2=0,453До 10012,81400,0р=0,501F=0,694χ2=0,377101-20025,61419,1р=0,539F=0,437р=0,523χ2=0,007201-3502055,61456654,5р=0,936F=0,609р=1,000χ2=2,011351-40038,314218,2р=0,156F=0,193р=0,908χ2=0,377400-50025,61419,1р=0,539F=0,437р=0,523χ2=1,580822,272819,1свыше 500Итогор=0,209F=0,964р=0,21036100,02510011100,033Основную долю страдающих спондилитами как в основной, так и вконтрольнойгруппахисследованиясоставилипациентыспоказателемсодержания СД4 лимфоцитов менее 350, соответственно 64,0% и 63,6%, вотмеченном диапазоне преобладают пациенты с уровнем СД4 лимфоцитов от 201до 350 – соответственно 56% в группе (ВИЧ+)ТБ и 54,5% в группе (ВИЧ-)ТБ(диаграмма 9)Диаграмма 9 ─ Соотношение пациентов с ВИЧ-инфекцией по показателюсодержания СД4- лимфоцитов среди больных спондилитами туберкулезной инеспецифической этиологииПолучали АРВТ в группе (ВИЧ+)ТБ 76%, в группе (ВИЧ+)НТ 36%.
Средивсех спондилитов, сочетанных с ВИЧ-инфекцией, АРВТ получали 23 пациента(64%).34Распределение пациентов, включенных в исследование, по полуСреди всех пациентов с воспалительным поражением позвоночника,включенных в исследование, преобладали мужчины 84 (72,4%) в сравнении сженщинами 32 (27,6%). Соотношение составило 1:2,6.В группе пациентов со спондилитом туберкулезной этиологии большинствосоставили мужчины 59 (71,9%), женщин было 23 (28,1%). Соотношение по полу восновной группе составило 1:2,6.Вгруппепациентовсоспондилитомнеспецифическойэтиологиибольшинство также составили мужчины 25 (73,5%), женщин было 9 (26,5%).Соотношение по полу в контрольной группе составило 1:2,8.Согласно статистическим данным ЦНИИ ОИЗ (ф.8,О.Б.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
