Диссертация (1140733), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Частота ошибокпри диагностике туберкулезного спондилита у взрослых остается высокой: поданным различных авторов от 35% до 75% [47, 61, 139, 162, 209]. Возникновениеспондилита у больного с ВИЧ-инфекцией еще более осложняет задачуэтиологической диагностики заболевания [8, 19, 106, 107, 108, 112, 149, 151, 210].7Изначально туберкулезные очаги возникают в костном мозге эпифизов телпозвонков, вблизи межпозвонковых дисков [4, 13, 32, 33 ,64]. Распространениевоспаления на соседние позвонки происходит двумя путями:1) через диски, с их разрушением2) путем поверхностного распространения, с переходом воспаления нанадкостницу и другие ткани, покрывающие тела позвонков.Описанные изменения приводят к выраженной деструкции тел позвонков,другими признаками воспалительного поражения позвоночника служат появлениенатечных абсцессов и развитие спинномозговых расстройств [175, 183, 191, 197,198].Натечныеабсцессыпритуберкулезныхспондилитахобразуютсявнадкостнице или в рыхлой соединительной ткани, покрывающей ее, в результатеактивного распространения туберкулезной инфекции из соседних костных очагов,а не вследствие того, что гной из костного очага растекается по поверхностипозвоночника и «отслаивает» при этом надкостницу [152, 159, 160].натечныйабсцесспритуберкулезеизначальнопредставляетТ.о.собойгрануляционную специфическую ткань.
Кроме мышц, воспалительный процессможет захватить стенки глотки, пищевода, аорты, кишечника, а также тканьлегких [13].В целом туберкулез относится к гранулематозным заболеваниям, которыехарактеризуются наличием хорошо сформированных эпителиоидных гранулем,казеозного некроза и выделением соответствующего инфекционного агента впрепарате для микроскопии, окрашенном по Цилю-Нильсену [4, 1,9, 30, 34, 113].По данным зарубежных авторов верификация диагноза туберкулезногоспондилита гистологическим методами составляет от 28,6% до 60 % [163, 170].При этом отмечено, что при внелегочном туберкулезе в биопсийномматериале из очага деструкции количество гранулем может быть значительноменьше, чем при туберкулезе легких [150, 153, 207].
Многие исследователисообщают об отсутствии классической морфологической картины туберкулезногобугорка при иммунносупрессивных состояниях больного, в том числе при8наличии у него ВИЧ-инфекции [43, 44, 45, 55, 116, 117, 153]: по мере нарастанияиммунодефицитаклеточныйсоставгранулемыобедняется,преобладаютмассивные зоны казеозного некроза [95, 141].Больные внелегочным туберкулезом на ранних сроках заболевания выявляютсятольков25-30%случаевипотомучастонеполучаютадекватнойквалифицированной помощи [22, 46, 97, 118, 127, 199]. От 16,7% до 80% больныхс туберкулезным спондилитом, состоящих на учете в ПТД, имеют спинномозговые расстройства [5, 31, 54, 115, 158, 192], инвалидность среди данногоконтингента больных достигает 60-70% [63, 73, 97, 145, 155].
Поздняядиагностика туберкулезного спондилита является одной из главных причиннизкой эффективности лечения [46, 79, 97, 98, 99, 177, 182, 194, 206, 215, 217,222].Своевременная диагностика и оптимально выбранная тактика веденияпациента позволяет избежать тяжелых осложнений и значительно улучшитькачество его жизни [7, 68, 72, 78, 87, 88, 89, 146, 196, 216, 220].Как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают необходимостьприменениясовременныхвысокотехнологичныхдиагностическихметодовисследования: лучевых [154, 176, 179, 193, 201, 213], магнито-резонансных [156,165, 174, 185, 212, 221], а также микробиологических [167, 180, 184, 188, 189, 190,223].Следует ожидать увеличение случаев туберкулеза, в том числе внелегочныхлокализаций, у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, что определяетактуальностьпроблемысвоевременноговыявленияидифференциальнойдиагностики туберкулезного спондилита у пациентов с ВИЧ-инфекцией.Вдоступнойнамлитературенебылообнаруженопубликаций,посвященных проблеме организации выявления и диагностики спондилитов наэтапе,предшествующемраспространенностиА.А.ВишневскогохирургическомуВИЧ-инфекции.посвященылечению,вусловияхИсследованияпрогнозированиюиоценкевысокойЕ.В.Решетневой,эффективностихирургического лечения спондилитов у больных ВИЧ-инфекцией.
Однако9повышение эффективности оперативного вмешательства невозможно без раннеговыявления и своевременной госпитализации пациентов в специализированныецентрыполечениюкостно-суставноготуберкулеза,чтоиопределяетактуальность настоящего исследования.Цель исследованияНаучное обоснование мероприятий по совершенствованию оказаниямедицинской помощи пациентам со спондилитами туберкулезной и инойэтиологии на основе установления особенностей выявления, диагностики итечения спондилитов в регионе с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.Задачи исследования1.
Изучить динамику эпидемиологических показателей по туберкулезуосновных внелегочных локализаций и ВИЧ-инфекции в условиях ростараспространенности ко-инфекции ВИЧ/ТБ на примере территорий с высокой инизкой распространенностью ВИЧ-инфекции.2. Изучить особенности выявления и клиники спондилитов на этапахоказания первичной медико-санитарной и первичной специализированнойпомощи.3. Сравнить диагностическую значимость различных методов исследованияв зависимости от этиологии спондилита и ВИЧ-статуса пациента.4.Разработатьрекомендациипосовершенствованиювыявления,диагностики и тактики ведения больных спондилитами туберкулезной и инойэтиологии на этапах оказания медицинской помощи населению.Научная новизна1. Впервые доказано, что рост частоты воспалительных пораженийпозвоночника у больных поздними стадиями ВИЧ-инфекции сопровождаетсясущественными изменениями клинической картины болезни, определяющими10необходимость оптимизации тактики выявления и этиологической диагностикиспондилитов2.
Впервые установлено, что основные характеристики возбудителятуберкулеза у пациентов со спондилитами в сочетании с ВИЧ-инфекцией и безнее существенных различий не имеют, как по генетическому профилю, так и полекарственной устойчивости3.Впервыеопределенадиагностическаязначимостьсовременныхтехнологий лучевого, микробиологического и морфологического исследования взависимости от этиологии спондилита и наличия ВИЧ-инфекции.Практическая значимость1. Установлено, что развитие туберкулезного спондилита у пациента сВИЧ-инфекцией характеризуется острым началом, яркой клинической картиной,сочетанием с парентеральной наркоманией, гепатитом С, достоверно чащеявляетсяпроявлениемгенерализованноготуберкулезногопроцессаисопровождается снижением эффективности традиционных методов выявления идиагностики.2.
Определены диагностические возможности применения методовлучевой, микробиологической, в том числе молекулярно-генетической, иморфологическойдиагностикиспондилитов,чтопозволитповыситьэффективность и сократить сроки диагностического этапа специализированноймедицинской помощи.3. Разработаны рекомендации по повышению эффективности выявления идиагностики спондилитов туберкулезной и иной этиологии на этапах первичноймедико-санитарной и специализированной медицинской помощи в регионе свысокой распространенностью ВИЧ-инфекции.Основные положения, выносимые на защиту1. Рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в регионе сопровождается повышениемчастоты воспалительных поражений позвоночника как туберкулезной, так и11нетуберкулезной этиологии и сближением их характерных клиническихпроявлений.Особенностисуществующейсистемырегистрациииучетатуберкулеза не позволяют получить достоверную статистическую картинузаболеваемости и распространенности его внелегочных локализаций.2.
Спондилиты туберкулезной этиологии, развившиеся на фоне ВИЧ-инфекции,характеризуются более острым началом заболевания и яркой клиническойкартиной, и в большей части случаев являются проявлениями генерализованногопоражения3. Информативность традиционных лучевых и морфологических методовэтиологической диагностики спондилитов у больных ВИЧ-инфекцией снижается,при этом возрастает диагностическая значимость молекулярно-генетическихметодов выявления возбудителя.Внедрение результатов исследования в практику1. Результаты работы внедрены в клиническую практику медицинскихучреждений: ГКУ «Курганский областной противотуберкулезный диспансер»,ГБУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер»,клиники УНИИФ - филиала ФГБУ «НМИЦ и ИЗ» Минздрава России (далее –УНИИФ).2.
Материалы исследований используются в учебном процессе – включеныв образовательные программы по подготовке специалистов на кафедре«Фтизиатрия» Пермского медицинского университета, на кафедре «Фтизиатрия ипульмонология»» Уральского государственного медицинского университета.Апробация результатов исследования1. Основные материалы диссертации были представлены автором иобсуждались на различных научных форумах: научной сессии УНИИФ(Екатеринбург, 2014), трех Всероссийских научно-практических конференциях смеждународным участием (Москва 2013, 2014, Тюмень 2015), Национальном12конгрессе Ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург 2014), Международнойконференции стран Центральной Азии и Восточной Европы (Москва, 2016).2. По теме исследовательской работы опубликовано 9 статей всего, в т.ч.
3работы в изданиях, рекомендуемых в перечне ВАК:• «Туберкулез и болезни легких» (2014, № 9) – «Спондилиты у больных ВИЧинфекцией:особенностивыявления,клиники,этиологическойдиагностики»• «Уральский медицинский журнал» (2016, № 9) «Особенности выявления иклинических проявлений туберкулезного спондилита у больных ВИЧинфекцией»• «Пермский медицинский журнал» (2017, №1) «Особенности выявления иклинических проявлений спондилитов у больных ВИЧ-инфекцией»Соответствие работы паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют шифрам и формуламспециальности 14.01.16 – фтизиатрия.Личный вклад автораЛичное участие автора в получении научных результатов, изложенных вдиссертации, выразилось в определении направления исследования, постановкецели и задач, в проведении научно-информационного поиска, анализе иобобщении данных специальной литературы, в разработке дизайна исследования,сборе, математической обработке и систематизации материалов диссертации.Соискатель лично собрал и проанализировал данные о выявлении, течении иклинических особенностях деструктивного воспалительного пораженияпозвоночника у больных ВИЧ-инфекцией, а также о методах этиологическойдиагностики спондилитов, ранжировал их по уровню диагностическойзначимости.
Автором лично сформулированы основные положения, выводыдиссертационной работы и практические рекомендации.13ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в научныхжурналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научныхрезультатов диссертаций.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит извведения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсужденияполученных результатов − заключения, выводов, практических рекомендаций исписка литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 3 рисунками, 30диаграммами и 68 таблицами. Список литературы содержит 224 источника, изкоторых 74 – зарубежных.14ГЛАВА 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
