Диссертация (1140733), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Сочетание с активным туберкулезом других органовсоставило 61%. Контакт по туберкулезу в анамнезе был достоверно чаще, чем упациентов контрольной группы - 39% (p=0,002). Поражение позвоночника притуберкулезном спондилите чаще носило распространенный характер – 3-4позвоночно-двигательных сегмента (ПДС), более четырех - 42,7%.
Для этойгруппы пациентов характерна высокая частота формирования натечного абсцесса- 90,2%.Установлено, что неспецифический спондилит характеризуется болееострым началом и яркой клиникой, длительность выявления составила3,3±0,6мес, госпитализации - 2,8±0,5 мес. В 37,3% (p=0,0004) случаев былиобнаружены очаги гнойной инфекции. По сравнению с основной группой чащенаблюдалась ограниченная деструкция в позвоночнике - 1-2 ПДС в 88,2% случаев(p=0,0007); реже формировался натечный абсцесс - в 41,2%.Установлено, что туберкулезный спондилит у больного ВИЧ-инфекциейдостоверно чаще начинается остро, с яркой клиникой - в 56% случаев (p=0,005),что сокращает длительность выявления до 5,3±1,1 мес.
и госпитализации до2,7±0,5 мес. Туберкулезный спондилит у больных ВИЧ-инфекцией достоверночаще являлся проявлением генерализованного туберкулезного процесса: в 32%(p=0,04) и достоверно чаще сочетался с парентеральной наркоманией (100%) игепатитом С (92%). Поражение позвоночника часто носило распространенныйхарактер – с деструкцией в 3-4 ПДС (44%), однако неврологические осложнения138(параличи, парезы) у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдались достоверно реже:в 12% против 43,9% у пациентов без ВИЧ-инфекции (p=0,0001).
Частотаформирования натечного абсцесса также была высокой (87,7%).Таким образом, на этапе оказания первичной медико-санитарной ипервичной специализированной помощи необходимо своевременное применениевысокоразрешающих методов лучевой диагностики, которые выявляют наличие упациента воспалительного деструктивного заболевания позвоночника. Исключитьспецифическую этиологию поражения на данном этапе не представляетсявозможным.Дляпроведенияэтиологическойдиагностикиспондилитанеобходимо применение инвазивных инструментальных вмешательств – биопсииткани из очага воспаления (тело позвонка, стенка и содержимое натечногоабсцесса) с комплексным исследованием всеми методами. Осуществление данныхмероприятий возможно в условиях специализированных центров, обладающихнеобходимымнаборомвысокотехнологичногооборудованияивысококвалифицированных специалистов, что позволит получить требуемыйбиологический материал, провести необходимые исследования, интерпретироватьрезультаты и назначить адекватную этиотропную терапию в сочетании схирургическим вмешательством на позвоночнике.Установлено, что морфологическое подтверждение при исследованииматериала из очага воспаления для спондилитов туберкулезной этиологииполучено в 63%, микробиологическое подтверждение (посев, микроскопия) - в17,1%.
Частота выявления МБТ с МЛУ при исследовании материала из очагавоспаления значительно выше, чем при исследовании мокроты: 26,3% против8,8%.Приисследованииматериалаизочагавоспалениямолекулярно-генетическим методом получено подтверждение туберкулезной этиологииспондилитов в 54,9% случаев; для генерализованных поражений при МГМисследования биологических материалов различных локализаций полученоподтверждениетуберкулезнойэтиологиив79,3%.Приисследованиигенотипической принадлежности выделенных M.tuberculosis в 29 случаях былустановлен генотип МБТ Beijing, в 7 случаях - non Beijing.139Установлено, что морфологическое подтверждение неспецифическойэтиологии при исследовании материала из очага воспаления получено в 74%,микробиологическое подтверждение (посев, микроскопия) - в 32,4% (основныевозбудители - Str.pyogenes, Str.haemolyticus St.aureus, St.epidermidis, St.aureusMRSA , E.coli , Proteus vulgaris).Установлено,этиологииуморфологическоечтобольныхподтверждениеВИЧ-инфекциейполученовтуберкулезной60%случаев,микробиологическое подтверждение (посев, микроскопия) - в 12%; длягенерализованных поражений при исследовании материалов из всех локализаций– в 48%.
При исследовании материала из очага воспаления в группе (ВИЧ+)ТБмолекулярно-генетическим методом получено подтверждение туберкулезнойэтиологии в 60 % ; для генерализованных и сочетанных поражений при МГМисследования материалов из всех локализаций получено подтверждениетуберкулезнойэтиологиив 96%. Дляэтойгруппы приисследованиигенотипической принадлежности выделенных M.tuberculosis в большинствеслучаев был установлен генотип МБТ Beijing, в 2 случаях выделены генотипы nonBeijing и Beijing. Частота выявления МБТ с МЛУ при исследовании мокроты иматериала из очага воспаления практически одинаковая: 24% и 28%.На основании полученных данных проведено сравнение диагностическойзначимостиметодовисследования,примененныхдляэтиологическойдиагностики спондилита:Клинико-рентгенологический–позволяетвыявитьсиндромдеструктивного воспалительного заболевания позвоночника при обращениипациентанаэтапепервичноймедико-санитарнойипервичнойспециализированной помощи, дифференцировать его от других заболеванийневоспалительного характера (дегенеративных, онкологических и т.д.).Особенности морфологической картины туберкулеза костной ткани приВИЧ-инфекции обуславливают диагностические трудности при поздних стадияхзаболевания: отсутствие продуктивной реакции в зоне поражения приводит кутрате специфических гистологических признаков.
Достоверного различия по140диагностической значимости морфологического метода исследования дляустановления этиологии спондилита у пациентов основной и контрольной группыисследования, а также у пациентов подгрупп сравнения (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ невыявлено.Установление этиологии поражения классическими микробиологическимиметодами (микроскопия, посев) затруднено вследствие олигобактериальностикостных очагов воспаления и длительности ожидания результатов. Достоверногоразличияподиагностическойзначимостимикробиологическогометодаисследования материалов из костного очага воспаления для установленияэтиологии спондилитов основной и контрольной групп сравнения, а также у(ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ не выявлено.У пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ частота выявления лекарственноустойчивых МБТ в случаях, сочетанных и генерализованных поражений вышепри исследовании мокроты, чем у пациентов с туберкулезными спондилитами безВИЧ-инфекции, а при исследовании других биологических материалов (резектат,биоптат, содержимое НА, моча) частота выявления МБТ с МЛУ практическиодинаковая.Произведено генетическое типирование 36 образцов ДНК МБТ, полученныхиз различных биологических тканей и сред 29 пациентов со спондилитамитуберкулезной этиологии, из которых 12 имели ВИЧ-инфекцию.
Преобладающимсреди выделенных возбудителей МБТ был генотип Beijing.Молекулярно-генетический метод (МГМ)- позволяет установитьэтиологию специфического воспалительного процесса в позвоночнике снаибольшей частотой и в кратчайшие сроки. Для пациентов с ВИЧ-инфекциейиспользование этого метода особенно актуально, т.к. с учетом достоверно болеевысокой частоты генерализации туберкулезного поражения МГМ должен бытьиспользован в исследовании различных биологических материалов организма.ВыявленыдостоверныеразличияподиагностическойзначимостиМГМисследования всех биологических материалов (из костного очага воспаления ивне его) для установления этиологии спондилитов основной и контрольной групп141сравнения, а также подгрупп (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ, причем в группеспондилитов у больных ВИЧ-инфекцией (где наиболее часто наблюдалсягенерализованный процесс) с учетом всех биологических материалов удалосьвыделить ДНК МБТ методом ПЦР в 96% случаев.142Выводы1. Наиболее высокие темпы роста численности пациентов с ко-инфекциейВИЧ/ТБ характерны для территорий с низкими показателями распространенностиэтих инфекций, что обуславливает необходимость активизации профилактическихмероприятий.2.
В регионах с высокими показателями распространенности ВИЧинфекции наблюдается изменение клинических характеристик спондилитов кактуберкулезной, так и неспецифической этиологии, что сопровождается ростомобращаемости, количества госпитализаций пациентов с воспалительнымидеструктивными заболеваниями позвоночника.3. Особенностью клинического проявления спондилита туберкулезнойэтиологии у больных ВИЧ-инфекцией является преобладание острого началазаболевания с развитием более яркой клинической картины, что требуетпроведения ускоренного обследования в медицинских организациях первичноймедико-санитарной и первичной специализированной помощи и своевременнойгоспитализации в специализированную клинику федерального уровня.4.ТуберкулезныйспондилитуВИЧ-инфицированныхпациентовдостоверно чаще, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции, является частьюгенерализованногопроцесса,сочетаетсяспарентеральнойнаркоманией,гепатитом С.5. В сравнении с классическими методами этиологической диагностики(морфологическим, микробиологическим – микроскопия, посев), молекулярногенетическийметодисследованияпродемонстрировалнаибольшуюдиагностическую значимость6.
У больных ВИЧ-инфекцией установление этиологии спондилитовосновано на применении инвазивных методов диагностики с комплекснымисследованием биоптата, включающим морфологический, микробиологический,молекулярно-генетический методы.143Практические рекомендации1.Дляполученияраспространенностиобъективнойвнелегочныхинформациилокализацийозаболеваемоституберкулезаинеобходимакоррекция системы регистрации туберкулеза, уточнение его классификации ивнесение изменений в формы федеральной отчетности .2. На этапе оказания первичной медико-санитарной и первичнойспециализированнойвоспалительногопомощипоражениявыявляетсяпозвоночникасиндромдеструктивного(целесообразноиспользованиевысокоразрешающих лучевых методов исследования – КТ, МРТ). ХарактерноедлябольныхВИЧ-инфекциейсближениеклинико-рентгенологическихпроявлений спондилитов различной этиологии не позволяет уточнить диагноз.3.Привыявлениивоспалительногодеструктивногопораженияпозвоночника целесообразно направление больного в специализированныецентры для проведения инвазивных методов диагностики, в соответствии сприлагаемым алгоритмом (рис.3), с целью последующего выбора адекватногоэтиотропного и хирургического лечения.4.
Основой доказательной диагностики в современных эпидемическихусловиях следует считать инструментальные методы получения диагностическогоматериала с проведением комплексного исследования биологического материалаочагакостноговоспаления(морфологическое,микробиологическое,молекулярно-генетическое)4. При обследовании больных ВИЧ-инфекцией с подозрением натуберкулезный спондилит приоритетным методом следует считать молекулярногенетическое исследование, с использованием инвазивных методов получениядиагностического материала.144Рисунок 3 – Алгоритм этиологической диагностики спондилита145СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАРВТ – высокоактивная антиретровирусная терапияВИЧ – вирус иммунодефицита человека(ВИЧ+) НТ - группа пациентов со спондилитами неспецифическойэтиологии в сочетании с ВИЧ-инфекцией(ВИЧ -) НТ - группа пациентов со спондилитами неспецифическойэтиологии без ВИЧ-инфекции(ВИЧ+) ТБ – группа пациентов со спондилитами туберкулезной этиологиив сочетании с ВИЧ-инфекцией(ВИЧ -) ТБ - группа пациентов со спондилитами туберкулезной этиологиибез ВИЧ-инфекцииВОЗ – всемирная организация здравоохраненияВТ – внелегочный туберкулезДНК – дезоксирибонуклеиновая кислотаКИЗ – кабинет инфекционных заболеванийКУМ – кислотоустойчивые микобактерииКТ – компьютерная томографияЛУ – лекарственная устойчивостьМБТ - микобактерии туберкулезаМЛС – места лишения свободыМЛУ (MDR) – множественная лекарственная устойчивостьМРТ - магнитно-резонансная томографияMTC (M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
