Диссертация (1140733), страница 15

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 15)

При этом различий вгенетическом профиле возбудителя туберкулеза у больных ТБ и ВИЧ/ТБ невыявлено.Достоверногоразличияподиагностическойзначимостимикробиологического метода исследования материалов из костного очагавоспаления для уточнения этиологии спондилита у пациентов основной иконтрольной групп сравнения, а также подгрупп (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ неустановлено.1294.2.1 Особенности молекулярно-генетического метода в подтверждениитуберкулезной этиологии спондилитовОбнаружение ДНК M.tuberсulosis методом полимеразной цепной реакциипроводилось при исследовании различных биологических материалов организма:1) из очага воспаления - костная ткань (резектаты, биоптаты тел позвонков) и НА(стенка, содержимое);2) вне очага костного воспаления - мокрота, плевральный экссудат, моча.Из 116 пациентов ДНК МБТ былавыделенав тканях, взятыхнепосредственно из очага воспаления (тела позвонков, содержимое НА) - в 45случаях (38,8%), в 20 случаях (17,2%) - при исследовании тем же методом другихбиологических материалов организма.При подтверждении туберкулезной этиологии спондилитов молекулярногенетическим методом – в 55% случаев получена ДНК МБТ при исследованиитканей из очага воспаления (костной ткани и натечного абсцесса).В 79% случаев выделена ДНК МБТ из различного биологического материалаорганизма (кроме костной ткани и натечного абсцесса, в случаях сочетаннойлокализациитуберкулеза,пригенерализованныхпроцессах,учитывалисьисследования методом ПЦР мокроты, плеврального экссудата и мочи).Выявлены достоверные различия по диагностической значимости МГМисследования материалов из костного очага воспаления для установленияэтиологии спондилитов основной и контрольной группы (таблица 63).130Таблица 63 ─ Сравнительная этиологическая диагностика спондилитов основнойи контрольной группы по МГМ исследования материала из очага воспаления(костная ткань, НА)Этиологияn%спондилитовМГМНе имеют МГМ Хи-подтверждениеподтвержденияМБТизочага МБТизквадрат,очага критерийвоспалениявоспаления(кости, НА)(кости, НА)n%n%ФишераТуберкулезных8270,74554,93745,1χ2=27,26Неспецифических3429,300,034100,0р=0,000Всего спондилитов116100,04538,87161,2F=0,000р=0,000Достоверного различия по диагностической значимости МГМ исследованияматериалов из костного очага воспаления для установления туберкулезнойэтиологии спондилитов в подгруппах сравнения (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ невыявлено (таблица 64).Таблица 64 ─ Сравнительная этиологическая диагностика спондилитов, подгруппсравнения (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ по МГМ исследования материала из очагавоспаления (костная ткань, НА)По наличию ВИЧ- n%инфекцииМГМНе имеют МГМ Хи-подтверждениеподтвержденияМБТТуберкулезныес 2530,5изочага МБТизочага критерийвоспалениявоспаления(кости, НА)(кости, НА)n%n%1560,01040,0ВИЧ69,53052,62747,4спондилитовχ2=0,380F=0,365р=0,633ВИЧтуберкулезныхФишерар=0,537Туберкулезные без 57Всегоквадрат,82100,04554,93745,1131Выявлены достоверные различия по диагностической значимости МГМисследования другого биологического материала (вне костного очага воспаления)для установления этиологии спондилитов в основной и контрольной группахсравнения (таблица 65).Таблица 65 ─ Сравнительная этиологическая диагностика спондилитов основнойи контрольной группы по МГМ исследования другого (не из очага костноговоспаления) биологического материала: мокрота, плевральный экссудат, мочаЭтиологияn%спондилитовМГМНе имеют МГМ Хи-подтверждениеподтвержденияквадрат,МБТ(др.среды)МБТ(др.среды)критерийn%n%ФишераТуберкулезных8270,72024,46275,6χ2=7,27Неспецифических3429,30,00,034100,0р=0,007Всего спондилитов116100,02017,29682,8F=0,063р=0,041Выявлены достоверные различия по диагностической значимости МГМисследования другого биологического материала (не из очага костноговоспаления) для установления этиологии спондилитов у пациентов подгруппсравнения (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ (таблица 66).132Таблица 66 ─ Сравнительная этиологическая диагностика спондилитов подгруппсравнения (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ по МГМ исследования других биологическихматериалов (не из очага костного воспаления) : мокрота, плевральный экссудат,мочаПо наличию ВИЧ- n%инфекцииТуберкулезныес 2530,5МГМНе имеют МГМ Хи-подтверждениеподтвержденияквадрат,МБТ(др.среды)МБТ(др.среды)критерийn%n%Фишера936,01664,0χ2=2,630ВИЧр=0,105Туберкулезные без 5769,51119,34680,7F=0,320р=0,920ВИЧВсего82100,02024,46275,6туберкулезныхспондилитовВыявлены достоверные различия по диагностической значимости МГМисследования всех биологических материалов (из костного очага воспаления ивне его) для установления этиологии спондилитов основной и контрольной группсравнения (таблица 67).Таблица 67 ─ Сравнительная этиологическая диагностика спондилитов основнойи контрольной группы по МГМисследования биологического материала (изкостного очага воспаления и вне его): костная ткань, мокрота, плевральныйэкссудат, мочаЭтиологияn%спондилитовМГМНе имеют МГМ Хи-подтверждениеподтвержденияквадрат,МБТ (все среды)МБТ (все среды)критерийn%n%ФишераТуберкулезных8270,76579,31720,1χ2=57,53Неспецифических3429,300,034100,0р=0,000Всего спондилитов116100,06556,05144,0F=0,000р=0,000133Выявлены достоверные различия по диагностической значимости МГМисследования всех биологических материалов (из костного очага воспаления ивне его) для установления этиологии спондилитов у пациентов подгруппсравнения (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ (таблица 68).Таблица 68 ─ Сравнительная этиологическая диагностика спондилитов подгруппсравнения(ВИЧ+)ТБ и(ВИЧ-)ТБпоМГМисследованияразличныхбиологических материалов (из очага костного воспаления и вне его) : костнаяткань, НА, мокрота, плевральный экссудат, мочаПо наличию ВИЧ- n%инфекцииТуберкулезныес 2530,5МГМНе имеют МГМ Хи-подтверждениеподтвержденияквадрат,МБТ (все среды)МБТ (все среды)критерийn%n%Фишера2496,014,0χ2=6,13ВИЧр=0,013Туберкулезные без 5769,54171,91628,1F=0,009р=0,016ВИЧВсего82100,06579,31720,7туберкулезныхспондилитовТаким образом:Для спондилитов основной группы получено подтверждение туберкулезнойэтиологии заболевания с использованием МГМ при исследовании биологическогоматериала из очага воспаления в 55% случаев, при исследовании различногобиологического материала (при сочетанных и генерализованных процессах) – в79% случаев.Дляспондилитовподгруппысравнения(ВИЧ+)ТБподтверждениетуберкулезной этиологии спондилита с использованием МГМ при исследовании134биологического материала из очага воспаления получено в 60% случаев, приисследованииразличногобиологическогоматериала(присочетанныхигенерализованных процессах) – в 96% случаев.Установлены достоверные различия по диагностической значимости МГМисследования всех биологических материалов организма (из очага костноговоспаления и вне его) для установления этиологии спондилита у пациентовосновной и контрольной групп сравнения, а также у пациентов подгруппсравнения (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ.Итак, при госпитализации пациентов в клиникуУНИИФ расхождениенаправительного и окончательного этиологического диагноза составило 44%, чтосвидетельствуетозначительныхтрудностяхвустановленииэтиологиивоспалительного поражения позвоночника на этапах оказания первичной медикосанитарнойипервичнойспециализированнойпомощи,домоментагоспитализации в ОКСТ клиники федерального НИИ, где используютсяинвазивные технологии верификации диагноза с применением морфологического,микробиологического, в т.ч.

МГМ исследования.135ЗАКЛЮЧЕНИЕВ условиях сохраняющейся в территориях Уральского Федерального округанеблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу и ВИЧ-инфекции, долябольных с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ непрерывно увеличивается, как среди впервыевыявленных больных, так и среди контингентов, состоящих под наблюдениемпротивотуберкулезной службы. Это обусловлено нарастанием пула пациентов спозднимистадиямииммуносупрессииВИЧ-инфекции,вероятностьукоторыхтрансформациинафонелатентнойглубокойтуберкулезнойинфекции в заболевание особенно высока.

Туберкулез в таком случае чаще всегоимеет характер генерализованного процесса, с возникновением внелегочныхлокализаций, наиболее значимыми из которых являются костно-суставныепоражения.С целью изучения динамики эпидемических показателей по туберкулезу иВИЧ-инфекции было проведено сравнение двух территорий с высокой и низкойраспространенностью ВИЧ-инфекции и туберкулеза: Свердловской и Кировскойобластей.

Установлено, что показатели заболеваемости и распространенности коинфекции ВИЧ/ТБ в Кировской области растут значительно более быстрымитемпами - за последние 5 лет увеличились соответственно в 3 и 3,44 раза (вСвердловской – в 1,58 и 1,68 раз).Утвержденные в настоящее время Федеральные формы статистическойотчетности по туберкулезу, в силу особенностей действующей классификациитуберкулеза, не дают реального представления о заболеваемости внелегочнымилокализациями.поражениямиЗначительноевключаетсявчислопациентовскостно-суставнымираздел«рецидив»или,являясьчастьюгенерализованного процесса, учитывается в разделе «туберкулез органовдыхания».Наблюдаемое на протяжении последних десятилетий дальнейшее стираниеклиническихирентгенологическихразличиймеждуспецифическимии136неспецифическимивоспалительнымидеструктивнымипоражениямипозвоночника в значительной мере способствует высокой частоте ошибок приустановлении диагноза туберкулезного спондилита у взрослых – по даннымразличных авторов от 35% до 75% [47, 61, 139].

Возникновение спондилита убольного с ВИЧ-инфекцией еще более осложняет эту задачу.Эффективностьлеченияспондилитовнапрямуюзависитотсвоевременности выявления и адекватно проведенного лечения, включающего всебя как этиотропную терапию, так и сложное дорогостоящее хирургическоевмешательство на позвоночнике. По данным ведущих российских специалистов,доля больных костно-суставным туберкулезом, выявляемых на поздних стадияхзаболевания, достигает 87% [11, 12, 60, 61].Поиск путей совершенствования раннего выявления и диагностикидеструктивных воспалительных поражений позвоночника, в том числе у больныхВИЧ-инфекцией, привел к необходимости анализа особенностей клиническихпроявлений спондилитов и изучения диагностических возможностей технологийисследования, используемых на различных этапах оказания медицинскойпомощи: первичном медико-санитарном, первичном специализированном и науровне специализированного федерального центра. Необходимо было такжеоценить диагностическую значимость методов исследования в зависимости отэтиологии и ВИЧ-статуса пациента.Для решения вышеперечисленных задач было проведено открытоесравнительное, клиническое, нерандомизированное, ретро- и проспективноеисследование, в основе которого лежит анализ первичной медицинскойдокументации 116 пациентов отделения костно-суставного туберкулеза клиникиУНИИФ ( с 2011 по 2015 гг), из которых основную группу составили пациенты стуберкулезным спондилитом (n=82), развившимся у ВИЧ-позитивных (n=25) и уВИЧ-негативныхлиц(n=57),аконтрольнуюгруппу-пациентыснеспецифическими спондилитами (n=34), развившимися у ВИЧ-позитивных (n=11 ) и ВИЧ-негативных лиц (n=23).

Для оценки особенностей периодавыявления, течения спондилитов, вся совокупность больных была разделена на137пациентов с отсутствием ВИЧ-инфекции (n=80) и ее наличием (n=36), из которых69% - поздние стадии ВИЧ, 64% - содержание СД4-лимфоцитов ниже 350. Былапроведена оценка анамнестических данных и клинико-рентгенологическиххарактеристикпораженияморфологического,позвоночника,микробиологического,атакжевтомрезультатовчислелучевого,молекулярно-генетического методов исследования биологического материала, полученного отпациентов.Установлено, что для туберкулезного спондилита характерно постепенноеначало заболевания, подострая клиника с длительностью выявления 7,7±0,8 мес, агоспитализации 6,0±0,7 мес.

Характеристики

Список файлов диссертации