Диссертация (1140733), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Данное различие объясняется вероятнее всего, более своевременной112госпитализацией пациентов с ВИЧ-инфекцией в специализированную клинику всвязи с яркой и быстро разворачивающейся клинической картиной заболевания.Как показало проведенное нами исследование, в настоящее время путьпациента от обращения в учреждения первичной медико-санитарной и первичнойспециализированной помощи до специализированного федерального центразанимает достаточно длительное время, иногда до нескольких лет. Этот путьможно условно разделить на 2 этапа:1 ─ от обращения с жалобами до выявления воспалительного деструктивногопроцесса в позвоночнике (в среднем 6,4±0,6 месяцев, а в 12,1% случаев более чемчерез 1 год)2─отустановлениядиагноза«спондилит»догоспитализациивспециализированное ОКСТ (в среднем 5,0±0,5 месяцев, а в 7,8% случаев болеечем через 1 год)Длительность сроков диагностики спондилита обусловлена:1) Стертостью клинической картины заболевания, отсутствием в течениедлительного времени ярких проявлений воспалительного процесса впозвоночнике (особенно при специфической этиологии процесса)2) Несвоевременнымназначениемпациентамлучевогоисследованияпозвоночника3) Применением врачами общей лечебной сети с диагностической целью впервуюочередьмалоинформативныхрутинныхметодовлучевогообследования позвоночника (спондилограммы и линейные R-ТМГ в прямойи боковой проекции)4) Недостаточноймедицинскойинформированностьюпомощиобврачейособенностяхпервичногоклиническихзвенапроявленийвоспалительного поражения позвоночника у пациентов с сочетаннойпатологией ВИЧ/ТБ5) Несвоевременным направлением пациентов на консультацию к «узким»специалистам, назначением неадекватной терапии (НПВС, физиолечение),что приводит к «размыванию» клинической картины заболевания1136) Особенностямисоциальногостатусачастипациентов(особеннострадающих ВИЧ-инфекцией) – неработающие, страдающие зависимостьюот ПАВ, что обуславливает позднее обращение в медицинское учреждениеДлительностьсроковгоспитализациивспециализированноеОКСТфедерального центра обусловлена:1) Приверженностью врачей первичного звена медицинской помощиконсервативнойтактикеведенияпациентов(особенноприспецифической этиологии спондилита)2) Неоправданнодлительнымисрокамипроведенияпробногоантибактериального курса препаратами широкого спектра действия3) Выявлением у пациентов с ВИЧ-инфекцией нескольких вторичныхинфекций, требующих предоперационной подготовки и назначенияАРВТ4) Наличием у пациентов с ВИЧ-инфекцией сопутствующих заболеваний встадиидекомпенсации,(вирусныйгепатиттребующихС,тяжелаямедикаментознойанемия,коррекциитромбоцитопения,онкологические и лимфопролиферативные заболевания)5) Генерализованным характером поражения при специфической этиологиизаболевания, требующим проведения курса ХТ для стабилизациипроцесса в легкихОптимизация выявления туберкулезных спондилитов в учреждениях первичноймедико-санитарнойипервичнойспециализированнойпомощидолжнапредусматривать особенности диагностической тактики для больных с коинфекцией ВИЧ/ТБ на всех этапах оказания медицинской помощи:I этап.
Оказание первичной специализированной помощи:• исследование позвоночника высокоразрешающими методами лучевойдиагностики (КТ), МРТ в ранние сроки от момента появления жалоб (приСД4 менее 350), использование линейных R–ТМГ не рекомендуется в связис их низкой информативностью и высокой лучевой нагрузкой114• первичное фтизиатрическое обследование у фтизиатра Центра СПИДа(кожный тест, ЦРГ)• решение вопроса о назначении АРВТ в оптимальные сроки• при подозрении на туберкулез необходимо применять все возможныеметоды выявления МБТ (культуральные, МГМ) в любых биологическихматериалах (мокрота, БАЛ, экссудат, ликвор, моча)• своевременная консультация ортопеда-травматолога, проведение курсалечения АБП широкого спектра действия.• при отсутствии положительной динамики, невозможности исключитьспецифическуюэтиологиюпоражениягоспитализация–вспециализированное ОКСТэтап.IIГоспитализацияпациентавоптимальныесрокивОКСТ(специализированные центры) с целью проведения:•этиологической диагностики с применением инвазивных методов•хирургическоголечения(паллиативногоилирадикально-восстановительного)III этап.
Продолжение консервативного лечения в послеоперационном периоде вучреждениях первичной специализированной помощи• продолжение основного курса противотуберкулезной ХТ (с учетом данныхТЛЧ), наблюдение фтизиатра• продолжение АРВТ, наблюдение инфекциониста• проведениереабилитационныхмероприятий.Внастоящеевремяреабилитационное звено отсутствует (ВИЧ-инфекция – противопоказание ксанаторному лечению; высокая ассоциация с МЛУ)• необходим качественно новый подход к реабилитации, включающийпомощь специалистов по преодолению различных зависимостей• организация системы послеоперационного дистанционного наблюдения(использование телемедицинских технологий) для оценки динамикипроцесса, результата хирургического лечения, уточнения тактики еговедения на этапе долечивания в ПТД по месту жительства115ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СПОНДИЛИТОВ ВСПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯФЕДЕРАЛЬНОГО УРОВНЯВ связи с отсутствием патогномоничных признаков туберкулезногопоражения, установить этиологию спондилита у пациентов на этапе оказанияпервичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинскойпомощи не представляется возможным.
Результатом клинико-рентгенологическогообследования на данных этапах является установление синдрома деструктивноговоспалительного поражения позвоночника неясной этиологии, осложненногонатечным абсцессом, компрессией спинного мозга.Выполнениеэтиологическойдиагностикивусловияхучрежденийпервичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинскойпомощи невозможно, для ее проведения необходимы высокотехнологичныеисследованиягенетические)(микробиологические,сналичиемморфологические,современногомолекулярно-оборудованияивысококвалифицированных специалистов.Нормативные документы РФ [ 91,93,94 ], в том числе Приказ МЗ России №932н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощибольнымтуберкулезом»предписываетнеобходимостьдообследованиявдиагностически сложных случаях лиц со всеми заболеваниями органов и системдо установления окончательного диагноза и определения объема, содержания ипоследовательности лечебно-профилактических мероприятий, в федеральныхгосударственных медицинских организациях, оказывающих специализированнуюмедицинскую помощь.Пациенты направлялись в ОКСТ клиники федерального НИИ с диагнозом«спондилит неустановленной этиологии», имея в большинстве случаев данныестандартного набора обследования (R-гр-позвоночника в 2-ух проекциях или КТпозвоночника)116При госпитализации вошедших в исследование 116 пациентов:• в 40% случаев в направительных диагнозах (47 человек) предполагаласьтуберкулезная этиология спондилита• в 16% случаев в направительных диагнозах (18 человек) – предполагаласьнеспецифическая этиология спондилита• в 44% случаев в направительных диагнозах (51 человек) - этиологиявоспалительного процесса в позвоночнике оценивалась как «неясная».С учетом данных морфологического, микробиологического и молекулярногенетического методов исследования структура окончательных диагнозовизменилась следующим образом:• 71% (82 человека) спондилиты туберкулезной этиологии• 29% (34 человека) спондилиты неспецифической этиологииРасхождение направительного и окончательного диагноза при туберкулезнойэтиологии процесса составило 31%, при неспецифической этиологии процессасоставило 13%.
Т.о. в целом расхождение направительного и окончательногоэтиологического диагноза составило 44% (таблица 51).Таблица 51 ─ Расхождение направительных и окончательных диагнозовДиагнозыТуберкулезныйНеспецифическийНеясныйИтогоN%n%n%n%Направительный474018165144116100Клинико-R494237323026116100Окончательный8271342900116100Расхождение направительного и окончательного этиологического диагнозадля пациентов с ВИЧ-инфекцией составило 20% (таблица 52).117Таблица 52 ─ Расхождение направительных и окончательных диагнозов с учетомналичия у пациентов ВИЧ-инфекцииЭтиологияВИЧ-НаправительныйКлинико-RОкончательныйинфекциядиагноздиагноздиагнозnn%%nn%%nn%%4712401549134225822271Туберкулез-ВИЧ+14ныйВИЧ-33Неспецифи-ВИЧ+10ческийВИЧ-8НеяснойВИЧ+12этиологииВИЧ-39Итого281893416751103492937284412857322430181016114934232600929200000116 116 100 100 116 116 100 100 116 116 100100Полученные данные свидетельствуют о значительных трудностях вустановлении этиологии воспалительного поражения позвоночника на этапеоказания первичной медико-санитарной и первичной специализированноймедицинской помощи, до момента госпитализации в профильное отделениефедеральной клиники.4.1 Особенности морфологической диагностики туберкулеза у больныхспондилитамиИз всех 116 пациентов со спондилитами морфологическое исследованиекостной ткани проведено у 84 пациентов (72,4%).
Только пункция илидренирование НА выполнено у 7 пациентов (6%). Выполнена ТПФ без биопсии у13 пациентов (11,2%). Не подвергались ни одному из оперативных вмешательствили инвазивных методов обследования 12 (10,4%).Из 84 случаев проведенного морфологического исследования выявленыпризнаки специфического туберкулезного воспаления у 52 (63,4%), признакинеспецифического воспаления у 25 (73,5%).
Т.о. морфологическое подтверждение118диагноза имели 77 пациентов, у 1 пациентки биопсийного материала оказалосьнедостаточно для установления этиологии воспаления, еще 6 человек получилидлительные курсы противотуберкулезной ХТ по поводу сочетанного поражениялегких, что явилось причиной формирования стертой морфологической картиныи невозможности однозначно высказаться об этиологии изменений в костнойткани.Особенности морфологической картины туберкулеза костной ткани приВИЧ-инфекции обуславливают диагностические трудности при поздних стадияхзаболевания, для которых характерно отсутствие признаков волнообразноготечения процесса, мономорфность очагов специфического воспаления, гнойнонекротический характер воспаления с отсутствием продуктивного компонента,деструктивный васкулит.Рисунок 1 ─ Ранние стадии ВИЧ-инфекцииФокус некроза, внутри него – лизирующаяся костная балка, вокруг –продуктивная реакция с ЭК-гранулемой и гигантской клеткой Лангханса.119Рисунок 2 ─ Поздние стадии ВИЧ-инфекцииМассивные некрозы костных балок и костно-мозговых пространств,разрушающиеся костные балки.
Полное отсутствие продуктивной реакции.Длявсехспондилитовтуберкулезнойгруппыморфологическоеподтверждение этиологии процесса при исследовании костной ткани получено в63,4% случаев. Для всех спондилитов неспецифической группы морфологическоеподтверждение этиологии процесса при исследовании костной ткани получено в73,5% случаев.Достоверного различия по диагностической значимости морфологическогометода исследования для установления туберкулезной и неспецифическойэтиологии спондилитов не выявлено (таблица 53).Таблица 53 ─ Сравнительная этиологическая диагностика спондилитов основнойи контрольной группы по морфологической картине костной тканиЭтиологияN%спондилитовМорфологическоеНеимеют Хи-подтверждениеморфологическогоквадрат,подтверждениякритерийn%n%ФишераТуберкулезных8270,75263,4%3036,6χ2=1,66Неспецифических3429,32573,5%926,5р=0,198Всего спондилитов116100,07766,4%3933,6F=0,164р=0,152120Достоверного различия по диагностической значимости морфологическогометода исследования для установления туберкулезной этиологии спондилитов упациентов с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции не выявлено (таблица 54).Таблица 54 ─ Сравнительная этиологическая диагностика спондилитов подгруппсравнения (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ по морфологической картине костной тканиПоналичию N%ВИЧ-инфекцииТуберкулезныес 2530,5МорфологическоеНеимеют Хи-подтверждениеморфологическогоквадрат,подтверждениякритерийn%n%Фишера1560,01040,0χ2=0,180ВИЧр=0,670Туберкулезные5769,53764,92035,0р=0,803без ВИЧВсегоF=0,42682100,05263,43036,6туберкулезныхСпондилитовТаким образом:Морфологический метод – важный диагностический этап в установленииэтиологии спондилитов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
