Диссертация (1140733)
Текст из файла
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФГБУ «УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ»На правах рукописиМАМАЕВА ЛЮДМИЛА АЛЕКСЕЕВНАОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ТЕЧЕНИЯТУБЕРКУЛЕЗНЫХ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СПОНДИЛИТОВВ РЕГИОНЕ С ВЫСОКОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЮВИЧ-ИНФЕКЦИИ14.01.16 – ФтизиатрияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Скорняков Сергей Николаевичдоктор медицинских наук,профессорЕкатеринбург – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………4ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ СПОНДИЛИТОВ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОЙРАСПРОСТРАНЕННОСТИВИЧ-ИНФЕКЦИИ(ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………………………….141.1 Эпидемическая ситуация по туберкулезу основных внелегочных локализацийпо данным отраслевого статистического наблюдения…………………………….141.2 Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в регионе с высокойраспространенностью ВИЧ-инфекции ……………………………………………..181.3 Актуальные задачи по совершенствованию медицинской помощи больнымтуберкулезным спондилитом в современных эпидемических условиях………...24ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………...........262.1 Характеристика материала исследования………………………………………262.2 Характеристика методов исследования…………………………………………422.2.1 Методы общеклинического лабораторного и лучевого обследования……..432.2.2 Методы морфологического исследования…………………………………….452.2.3 Методы бактериологического, в том числе молекулярно-генетическогоисследования возбудителя…………………………………………………………....452.2.4 Статистические методы обработки материалов исследования……………..46ГЛАВА3.ВЫЯВЛЕНИЯ,КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕТЕЧЕНИЯСПОНДИЛИТОВОСОБЕННОСТИРАЗЛИЧНОЙЭТИОЛОГИИ………………………………………………………………………………………….483.1 Особенности эпидемической ситуации по ТБ в территориях с различнойраспространенностью ВИЧ-инфекции………………………………………………483.2 Особенности выявления спондилитов в медицинских организациях медикосанитарной и первичной специализированной помощи …………………………..573.3 Клинические, лабораторные, лучевые характеристики и особенности теченияспондилитов туберкулезной и неспецифической этиологии………………………9433.4ВлияниеВИЧ-инфекциинаклинические,лабораторные,лучевыехарактеристики туберкулезных спондилитов …………………………………….103ГЛАВА 4.
ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВЭТИОЛОГИЧЕСКОЙДИАГНОСТИКИСПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХУЧРЕЖДЕНИЯХСПОНДИЛИТОВВЗДРАВООХРАНЕНИЯФЕДЕРАЛЬНОГО УРОВНЯ……………………………………………………......1154.1Особенностиморфологическойдиагностикитуберкулезаубольныхспондилитами ………………………………………………………………………..1174.2 Особенности микробиологической диагностики туберкулеза у больныхспондилитами ………………………………………………………………………..1214.2.1Особенностимолекулярно-генетическогометодавподтверждениитуберкулезной этиологии спондилитов …………………………………………..129ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….......135ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….142ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….143СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………….145СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………147ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………………...1744ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования и степень ее разработанности.
Поданным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) туберкулез ежегодноявляется причиной смерти около 1,4 млн. человек. Каждый день в мире заболеваеттуберкулезом 24 тысячи человек, а умирает от него ежедневно 7 тысяч человек.По данным экспертов Объединенной программы по ВИЧ и туберкулезу (UNAIDS)ежегодно в мире выявляется 9 млн. случаев туберкулеза, из которых 10%сочетается с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез продолжает оставаться одной изглавнейших причин смерти у данной категории больных. «Туберкулез остаетсяглобальной проблемой общественного здравоохранения» [28, 138, 143].С конца ХХ века росту заболеваемости туберкулезом способствуетпоявление и быстрое распространение ВИЧ-инфекции.
К настоящему времени наЗемле заразились ВИЧ-инфекцией 60 млн. человек, умерли от заболеваний,обусловленных ВИЧ, 30 млн. человек. В «Стратегии национальной безопасностиРоссийской Федерации до 2020 года» массовое распространение ВИЧ-инфекции итуберкулеза признано одной из главных угроз национальной безопасности в сферездравоохранения и здоровья нации. ВИЧ-инфекция - причина «второй волны»туберкулеза, ведущий фактор развития активной формы болезни у носителейлатентной туберкулезной инфекции.
Эти два заболевания обладают эффектомвзаимного усиления, имеют общие «социальные корни» [55, 56, 141, 142, 148].При развитии каждой из этих инфекций в организме человека главноймишенью становятся популяции лимфоцитов Т-хелперов, поэтому риск развитиятуберкулеза повышается, а ВИЧ-инфекция прогрессирует из бессимптомной встадию клинических проявлений [21, 24, 101]. При снижении иммунитета ворганизме происходят размножение L-форм МБТ и реверсия их в вирулентныеварианты МБТ [34]. Наряду с этим, МБТ и их продукты активируют репликациюВИЧ [56].
По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции иммунная система человекастановится неспособной сдерживать рост и распространение МБТ, что ведет к5развитию диссеминированных и внелегочных форм туберкулеза [23, 24, 34, 95].Генерализация туберкулезного поражения у ВИЧ-инфицированных достигает 70%[38, 125, 131], что подразумевает наличие у них внелегочных локализаций, вкоторых костно-суставные поражения - одни из превалирующих [125, 173, 178].Среди контингента больных ВИЧ-инфекцией ежегодно увеличивается долялиц, имеющих поздние стадии.
За 14 лет наблюдений в России она выросла с 1,5%до 15,3% в 2015 году. По мнению экспертов ВОЗ «… многие люди, живущие сВИЧ, погибнут от туберкулеза, который не будет диагностирован» [6, 28]. На фонеиммуносупрессии, обусловленной ВИЧ-инфекцией, диагностика туберкулеза всехлокализаций усложняется, что требует изменения тактики ведения такихпациентов, совершенствования диагностического алгоритма, смещения акцентовна иные методы исследования [3, 10, 14, 16, 35, 36, 37, 57].ЧисленностьбольныхссочетаниемтуберкулезаиВИЧ-инфекциинеуклонно растет [39,172], и, по существующим прогнозам, к 2020 году до 30%впервыевыявленныхбольныхвРоссийскойФедерациимогутиметьодновременно с туберкулезом ВИЧ-инфекцию [81, 83].Наблюдаемое в РФ за последние годы снижение показателя смертности оттуберкулеза сопровождается неуклонным повышением смертности от ВИЧинфекции, преобладающей в которой является смерть на поздних стадиях ВИЧ(4Б, 4В, 5ст.) при наличии микобактериальной инфекции [48, 81, 147].Присоединение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции меняетструктуру его клинических форм в сторону преобладания генерализованныхпроцессов, увеличения частоты внелегочных локализаций [20, 24, 29, 40, 41, 43,104, 105, 114, 168].Многие исследователи в последние годы отмечают увеличение внелегочныхпроявлений туберкулеза и усугубление проблемы множественной лекарственнойустойчивости (МЛУ) МБТ, связывая эту тенденцию с эпидемией ВИЧ-инфекции[76, 77, 86, 102, 103, 120, 128, 157, 186].V.Jevtik обращает внимание на сложности разграничения заболеванийпиогенными, атакжегранулематозными, прежде всеготуберкулезными,6спондилитами.
Он отмечает, что ранняя диагностика имеет большое значение дляисходаоперативноголеченияипредотвращенияклиническизначимыхпоследствий в виде вертебро-дурального конфликта и поздних деформацийпозвоночника [183].Многие авторы подчеркивают, что любое костное воспаление (специфическоеили неспецифическое) по сути своей является остеомиелитом, поскольку беретсвое начало с костного мозга, а затем уже распространяется на кость [15, 98, 99].Сходство клинико-рентгенологической картины этих заболеваний ведет к тому,что у большинства пациентов неспецифический спондилит расценивается наэтапах первичной специализированной помощи как туберкулезный, и этипациентынаправляютсяналечениевспециализированныестационарыфтизиатрического профиля [98, 99].Одна из актуальных задач оказания фтизиатрической помощи в современныхусловиях – повышение эффективности хирургического лечения спондилита, чтовозможно лишь при условии раннего выявления и своевременной госпитализациипациентов в специализированные центры по лечению костно-суставноготуберкулеза.
Диагностика инфекционных процессов в позвоночнике частосопряжена с рядом трудностей, обусловленных во многом неспецифичностьюклинической картины и скрытым течением заболевания [15, 71, 121, 122, 123, 124,130, 137, 164, 169, 181, 187, 218].На протяжении последних десятилетий наблюдается дальнейшее стираниеклиническихирентгенологическихнеспецифическимиразличийвоспалительнымимеждуспецифическимидеструктивнымиипоражениямипозвоночника [53, 73, 98, 99, 125, 126, 133, 134, 135, 161, 166].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
