Автореферат (1140732), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В связи с отсутствиемпатогномоничных рентгенологических признаков, констатируется только сам фактдеструктивного воспалительного поражения позвоночника.Установлена средняя длительность периода от установления диагноза вучрежденияхоказанияпервичноймедико-санитарнойипервичнойспециализированной помощи до госпитализации в федеральную клинику взависимости от этиологии спондилита и наличия ВИЧ-инфекции (рисунок 5).988,47,4766,96,25,56,765,36,455,554,543,32,82,33,22,72,2322,82,4210ТБВИЧ-ТБВИЧ+НТТБВИЧ+ВИЧ-ВСЕРисунок 5 Средняя длительность периода от установления диагноза «спондилит»до госпитализации в федеральную клинику (мес.)При анализе режимов ХТ, назначавшихся пациентам до госпитализации вспециализированное федеральное учреждение, выявлено отсутствие единого подходаи большой разброс по срокам и выбору ПТП.Установлено, что для туберкулезного спондилита характерно постепенноеначало заболевания, подострая клиника с длительностью выявления 7,7±0,8 мес, агоспитализации - 6,0±0,7 мес.
Сочетание с активным туберкулезом других органовсоставило 61%. Контакт по туберкулезу в анамнезе был достоверно чаще, чем упациентов контрольной группы - 39% (p=0,002). Поражение позвоночника притуберкулезном спондилите чаще носило распространенный характер – 3-4позвоночно-двигательных сегмента (ПДС), более четырех - 42,7%. Для этой группыпациентов характерна высокая частота формирования натечного абсцесса (90,2%)(рисунки 6,7,8).13Рисунок 6 – Сравнение основной и контрольной группы по данным анамнезаРисунок 7 – Сравнение основной и контрольной группы по клиническимпроявлениямРисунок 8 – Сравнение основной и контрольной группы по распространенности итяжести пораженияУстановлено, что неспецифический спондилит характеризуется более острымначалом и яркой клиникой, длительность его выявления составила 3,3±0,6 мес,госпитализации - 2,8±0,5 мес. В 37,3% (p=0,0004) случаев были обнаружены очагигнойной инфекции.
По сравнению с основной группой чаще наблюдалась14ограниченная деструкция в позвоночнике - 1-2 ПДС (в 88,2% случаев) (p=0,0007);реже формировался натечный абсцесс - в 41,2%.Установлено, что туберкулезный спондилит у больного ВИЧ-инфекциейдостоверно чаще начинается остро, с яркой клиникой - в 56% случаев (p=0,005), чтосокращает длительность выявления до 5,3±1,1 мес и госпитализации - до 2,7±0,5 мес.Туберкулезный спондилит у больных ВИЧ-инфекцией достоверно чаще являлсяпроявлением генерализованного туберкулезного процесса: в 32% (p=0,04) идостоверно чаще сочетался с парентеральной наркоманией (100%) и гепатитом С(92%).
Поражение позвоночника часто носило распространенный характер – сдеструкцией в 3-4 ПДС (44%), однако неврологические осложнения (параличи,парезы) у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдались достоверно реже: в 12% против43,9% у пациентов без ВИЧ-инфекции (p=0,0001) . Частота формирования натечногоабсцесса также была высокой (87,7%) (рисунки 9,10,11)Рисунок 9 – Сравнение подгрупп (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ по анамнестическим даннымРисунок 10 Сравнение подгрупп (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ по клиническимпроявлениям15Натечный абсцессРисунок 11 – Сравнение подгрупп (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ по распространенности итяжести пораженияВ четвертой главе изучены особенности и результаты применения методовэтиологической диагностики спондилитов в специализированном учрежденииздравоохранения федерального уровня (УНИИФ).Установлено,чтоморфологическоеподтверждениеприисследованииматериала из очага воспаления для спондилитов туберкулезной этиологии полученов 63%, микробиологическое подтверждение (посев, микроскопия) - в 17,1% .
Частотавыявления МБТ с МЛУ при исследовании материала из очага воспалениязначительно выше, чем при исследовании мокроты: 26,3% против 8,8%. Приисследовании материала из очага воспаления молекулярно-генетическим методомполучено подтверждение туберкулезной этиологии спондилитов в 54,9% случаев;длягенерализованныхматериалов различныхпораженийлокализацийприМГМполученоисследованиябиологическихподтверждениетуберкулезнойэтиологии в 79,3%. При исследовании генотипической принадлежности выделенныхM.tuberculosis в 29 случаях был установлен генотип МБТ Beijing, в 7 случаях - nonBeijing.Установлено,чтоморфологическоеподтверждениенеспецифическойэтиологии при исследовании материала из очага воспаления получено в 74%,микробиологическое подтверждение (посев, микроскопия) - в 32,4% ( основныевозбудители - Str.pyogenes, Str.haemolyticus, St.aureus, St.epidermidis, St.aureus-MRSA ,E.coli , Proteus vulgaris)16Установлено, что морфологическое подтверждение туберкулезной этиологииу больных ВИЧ-инфекцией получено в 60% случаев, микробиологическоеподтверждение (посев, микроскопия) - в 12%; для генерализованных поражений приисследовании материалов из всех локализаций – в 48% случаев (рисунок 12).Рисунок 12 Результаты этиологической диагностики туберкулезных спондилитов упациентов с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ при оказании специализированноймедицинской помощи в федеральном центре17Рисунок 13 Молекулярно-генетический метод исследования при подтверждениитуберкулезной этиологии спондилитаПри исследовании материала из очага воспаления в группе (ВИЧ+)ТБмолекулярно-генетическимметодомполученоподтверждениетуберкулезнойэтиологии в 60 %; для генерализованных и сочетанных поражений при МГМисследованииматериаловизвсехлокализацийполученоподтверждениетуберкулезной этиологии в 96% (рисунок 13).
Для этой группы при исследованиигенотипической принадлежности выделенных M.tuberculosis в большинстве случаевбыл установлен генотип МБТ Beijing, в 2 случаях выделены генотипы (non Beijing иBeijing). Частота выявления МБТ с МЛУ при исследовании мокроты и материала изочага воспаления была практически одинаковой: 24% и 28% соответственно.Пятая глава содержит заключение по результатам проведенной работы. Наосновании полученных данных проведено сравнение диагностической значимостиметодов исследования, примененных для этиологической диагностики спондилита:18Клинико-рентгенологический – позволяет выявить синдром деструктивноговоспалительного заболевания позвоночника при обращении пациента на этапепервичноймедико-санитарнойипервичнойспециализированнойпомощи,дифференцировать его от других заболеваний невоспалительного характера(дегенеративных, онкологических и т.д.)Особенности морфологической картины туберкулеза костной ткани приВИЧ-инфекции обуславливают диагностические трудности на поздних стадияхзаболевания: отсутствие продуктивной реакции в зоне поражения приводит к утратеспецифическихдиагностическойгистологическихзначимостипризнаков.морфологическогоДостоверногометодаразличияпоисследованиядляустановления этиологии спондилита у пациентов основной и контрольной групписследования, а также у пациентов подгрупп сравнения (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-)ТБ невыявлено.Установление этиологии поражения классическими микробиологическимиметодами (микроскопия, посев) затруднено вследствие олигобактериальностикостных очагов воспаления и длительности ожидания результатов.
Достоверногоразличияподиагностическойзначимостимикробиологическогометодаисследования материалов из костного очага воспаления для установления этиологииспондилитов основной и контрольной групп сравнения, а также у (ВИЧ+)ТБ и(ВИЧ-)ТБ не выявлено.У пациентов с коинфекцией ВИЧ/ТБ частота выявления лекарственноустойчивых МБТ в случаях сочетанных и генерализованных поражений выше приисследовании мокроты, чем у пациентов с туберкулезными спондилитами без ВИЧинфекции, а при исследовании других биологических материалов (резектат, биоптат,содержимое НА, моча) частота выявления МБТ с МЛУ, практически, одинаковая.Произведено генетическое типирование 36 образцов ДНК МБТ, полученных изразличных биологическихтканейисред 29 пациентов соспондилитамитуберкулезной этиологии, из которых 12 имели ВИЧ-инфекцию.
Преобладающимсреди выделенных возбудителей МБТ был генотип Beijing .Молекулярно-генетический метод (МГМ) позволяет установить этиологиюспецифического воспалительного процесса в позвоночнике с наибольшей частотой и19в кратчайшие сроки. Для пациентов с ВИЧ-инфекцией использование этого методаособенно актуально, т.к. с учетом достоверно более высокой частоты генерализациитуберкулезного поражения МГМ должен быть использован в исследованииразличных биологических материалов организма. Выявлены достоверные различияпо диагностической значимости МГМ исследования всех биологических материалов(из костного очага воспаления и вне его) для установления этиологии спондилитовосновной и контрольной групп сравнения, а также подгрупп (ВИЧ+)ТБ и (ВИЧ-) ТБ,причем в группе спондилитов у больных ВИЧ-инфекцией ( где наиболее частонаблюдался генерализованный процесс) с учетом всех биологических материаловудалось выделить ДНК МБТ методом ПЦР в 96% случаев.ВЫВОДЫ1.
Наиболее высокие темпы роста численности пациентов с коинфекциейВИЧ/ТБ характерны для территорий с низкими показателями распространенностиэтих инфекций, что обуславливает необходимость активизации профилактическихмероприятий.2. В регионах с высокими показателями распространенности ВИЧ-инфекциинаблюдается изменение клинических характеристик спондилитов как туберкулезной,так и неспецифической этиологии, что сопровождается ростом обращаемости,количествагоспитализацийпациентовсвоспалительнымидеструктивнымизаболеваниями позвоночника.3. Особенностьюклинического проявленияспондилитатуберкулезнойэтиологии у больных ВИЧ-инфекцией является преобладание острого началазаболевания с развитием более яркой клинической картины, что требует проведенияускоренного обследования в медицинских организациях первичной медикосанитарнойипервичнойспециализированнойпомощиисвоевременнойгоспитализации в специализированную клинику федерального уровня.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
