Автореферат (1140732), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Основные материалы диссертации былипредставлены автором и обсуждались на различных научных форумах: научнойсессии УНИИФ (Екатеринбург, 2014), трех Всероссийских научно-практическихконференциях с международным участием (Москва 2013, 2014, Тюмень 2015),НациональномконгрессеАссоциациифтизиатров(Санкт-Петербург2014),Международной конференции стран Центральной Азии и Восточной Европы(Москва, 2016). Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета ФГБУ«УНИИФ» Минздрава России (протокол № 5 от 11.05. 2017г.)Соответствие диссертации паспорту научной специальности. По тематике,методам исследования, предложенным новым научным положениям представленнаядиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.16 «Фтизиатрия».Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 статей, в т.ч. 3 работы – визданиях, рекомендуемых перечнем ВАК.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницахмашинописного текста, включает 3 рисунка, 30 диаграмм и 68 таблиц. Диссертациясостоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований,заключения,выводов,практическихрекомендацийиспискалитературы,содержащего 224 источника, из них 150 отечественных, 74 иностранных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫДизайнисследования–открытоесравнительное,клиническое,нерандомизированное, ретро- и проспективное.
Исследованы данные первичноймедицинскойдокументациибольных116воспалительнымипоражениямипозвоночника, находившихся на стационарном обследовании и лечении в клиникеУНИИФ за период 2011-2015 гг.Критериемподтвержденноговключениявисследованиеклинико-лучевымиметодамибылодиагностикидеструктивного воспалительного процесса в позвоночнике.7наличиеупациентаинфекционногоКритерием исключения - отсутствие достоверных клинико-лабораторныхданных, не позволяющее дать объективную оценку этиологии и особенностямтечения заболевания.Всоответствииклиническихгруппспоставленнымипациентов,задачамисформированныхпроводилосьсравнениесэтиологииучетомвоспалительного процесса в позвоночнике и сочетания его с ВИЧ-инфекцией:Основная группа - пациенты с туберкулезными спондилитами (n=82),развившимися у ВИЧ-позитивных (n=25) и ВИЧ-негативных лиц (n=57) (рисунок 1).Группа сравнения - пациенты с неспецифическими спондилитами (n=34),развившимися у ВИЧ-позитивных ( n=11 ) и ВИЧ-негативных лиц (n=23) (рисунок 2).Этиология спондилитовСочетание с ВИЧинфекциейНеспецифическая этиология(29,3%)Рисунок 1 - Основная и контрольнаягруппы сравнения(ВИЧ-)ТБ (49,1%)(ВИЧ+)ТБ (21,6%)(ВИЧ-)НТ (19,8%)(ВИЧ+)НТ(9,5%)Рисунок 2- Подгруппы сравненияДля оценки длительности периода выявления, особенностей течения спондилитоввся совокупность больных была разделена на пациентов с наличием (n=36) иотсутствием ВИЧ-инфекции (n=80).В ходе проведенного исследования на каждого из 116 пациентов была составленакарта персональных данных, содержащая следующие сведения:1.
Анамнез жизни (пол, возраст, указание на туберкулезный контакт, пребываниев местах лишения свободы (МЛС), употребление ПАВ, сопутствующиезаболевания)2. Анамнез развития заболевания (дата первичной госпитализации в УНИИФ,длительность периода от появления жалоб до выявления спондилита, отвыявленияспондилитадогоспитализациивУНИИФ,длительностьпредшествующей противотуберкулезной химиотерапии, наличие8другихлокализаций туберкулеза, в т.ч. генерализация процесса, острота началаспондилита,направительныйдиагноз,окончательныйдиагноз,видпроведенного оперативного вмешательства в УНИИФ)3. Данные лучевого обследования позвоночника и легких4.
Стадия ВИЧ-инфекции, получение АРВТ5. Результаты микробиологического, в т.ч. МГМ, исследования различныхбиологических материалов6. Результаты морфологического исследования костной ткани7. Характеристикапораженияпозвоночника(локализация,протяженность,наличие натечного абсцесса и неврологического дефицита).Среди всех больных 69% - пациенты с поздними стадиями ВИЧ-инфекции; 64%имели уровень СД4-лимфоцитов ниже 350; 64% получали АРВТ.Обследование больных в отделении проводилось по единой методике,включающейстандартноеклинико-лабораторноеилучевоеобследованиепозвоночника (мультиспиральная высокоразрешающая КТ) и органов груднойклетки (цифровая рентгенография органов грудной клетки, мультиспиральнаявысокоразрешающая КТ) с последующей оценкой всех диагностических параметров.С целью уточнения этиологии воспалительного процесса в позвоночнике былииспользованы следующие методы: морфологический, микробиологический, в т.ч.молекулярно-генетический.Приустановленииокончательногодиагнозаучитывались также данные анамнеза, результаты рентгенологического исследованияпозвоночникавдинамике,эффективностьпроведенияконсервативнойантибактериальной терапии.Рентгенологическоеисследованиепозвоночникавключаловсебямультиспиральную компьютерную томографию позвоночника, выполнялось нааппарате Toshiba Aquilion 32 (2008 года выпуска).Патоморфологический метод с применением окрасок гематоксилином иэозином, пикрофуксином по Ван-Гизону применялся для исследования костнойткани, полученной при биопсии и резекции тел позвонков.Микробиологический метод исследования включал в себя микроскопию,посевы на плотные, жидкие питательные среды (с проведением ТЛЧ) для выявления9и определения лекарственной чувствительности МБТ и неспецифической флоры изразличных биологических материалов.
Исследованию подлежало содержимоенатечных абсцессов, костная ткань (биоптаты и резектаты тел позвонков),отделяемое из свищей, а также другие биологические материалы пациентов сгенерализованными туберкулезными процессами (мокрота, плевральный экссудат,моча).Молекулярно-генетический метод применялся для исследования всехбиологических материалов (костная ткань, содержимое натечного абсцесса, мокрота,плевральный экссудат, моча) с целью обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosiscomplex методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), выявления мутаций,ассоциированных с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезнымпрепаратам основного и резервного ряда, и идентификации вида микобактерий сиспользованием DNA Strip технологии (Hain Lifescience), а также генетическоготипирования возбудителя туберкулеза (Real-time PCR, MIRU-VNTR-типирование).Cтатистическую обработку данных проводили с использованием программыBioStat 2009 Professional 5.8.4.3, Microsoft Excel 2007.Дляоценкистатистическойзначимостирассчитывалипоказателинепараметрической статистики: критерий «хи-квадрат» для значений более либоравных 5, точный критерий Фишера для значений менее 5.
Выборочная средняя(средняя арифметическая) и стандартное отклонение (SD) представлены как М±s,различия считали значимыми при p<0,05. Проверка нормальности распределенияпроизводилась методом Колмогорова-Смирнова с поправкой Шапиро-Уилки.Авторомработыпроанализированыособенностиэпидемиологическойситуации по туберкулезу в территориях с различной распространенностью ВИЧинфекции на примере Свердловской и Кировской областей. Эпидемиологическиепоказатели заболеваемости и распространенности туберкулеза и ВИЧ-инфекции вСвердловской области в десятки раз выше, но в Кировской области (регионе снизкими бременем ТБ и ВИЧ-инфекции) наблюдается значительно более высокиетемпы прироста заболеваемости и распространенности коинфекции ВИЧ/ТБ: за 5 летприрост заболеваемости ВИЧ/ТБ составил там 300%, а распространенности ВИЧ/ТБ- 344,4%, по сравнению со 158,2% и 167,7% в Свердловской области соответственно.10Выявленная особенность свидетельствует, вероятнее всего, о различномсодержании и объеме проводимых в регионе профилактических мероприятий попредотвращению распространения ВИЧ-инфекции.По результатам работы отделения костно-суставного туберкулеза УНИИФ запоследние годы отмечается увеличение числа госпитализированных пациентов соспондилитами различной этиологии в сочетании с ВИЧ-инфекцией .
Всего за 6 лет вотделении был пролечен 831 пациент со спондилитами туберкулезной инеспецифической этиологии, при этом доля больных с ВИЧ-инфекцией увеличиласьс 6,5% в 2010 году до 45% в 2015 году. За указанный срок в отделении получилипомощь 238 пациентов с ВИЧ-инфекцией, что из общего числа пролеченныхбольных со спондилитами составило 28,6% (рисунок 3).(ВИЧ-) ТБn%(ВИЧ+)nТБ%(ВИЧ-) НТ n%(ВИЧ+)НТ n%Всего ТБ n%Всего НТ n%ВсегоnВИЧ+%Итогоn201020112012201320142015всего8259754834,521,48964503696,51393140,81317,13039,522,64431,73242,11519,77638331513544787534662542320115432835236340149785077504932155512956325934951076168396337175432549295130281692547946774517128834,71752130537637,646355,736844,323828,6831Рисунок 3 – Госпитализация пациентов в ОКСТ11Установлено, что:1.
Достоверно оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу внелегочныхлокализаций в настоящее время не представляется возможным, в связи с отсутствиемсоответствующих сведений в федеральных отчетных формах2.Для регионов с высокими показателями заболеваемости, распространенности ВИЧинфекции и туберкулеза, нарастает значимость проблемы ВТ у больных ВИЧинфекцией, которая потребует корректировки лечебно-диагностической тактикивотношении данной когорты пациентов3.Нарастание числа пациентов с коинфекцией ВИЧ/ТБ происходит наиболеестремительнымитемпамивтерриторияхснизкимиэпидемиологическимипоказателями по этим инфекциям, что требует углубленного изучения проблемы ипересмотра направленности профилактических мероприятий в данных субъектах.Установлена средняя длительность срока от обращения с жалобами доустановления диагноза в учреждениях оказания первичной медико-санитарной ипервичной специализированной помощи в зависимости от этиологии спондилита иналичия ВИЧ-инфекции (рисунок 4).1099,378,57,76,98,287,16,465,354,2476,45,854,33,63,93,32,738,17,36,5210ТБВИЧ-ТБВИЧ+НТТБВИЧ+ВИЧ-ВСЕРисунок 4 Средняя длительность периода установления диагноза «спондилит»(мес.)На уровне медицинских организаций первичной медико-санитарной ипервичной специализированной помощи при выявлении спондилитов основаниемдляподозрениятуберкулезнойэтиологиипроцессаявляетсяклинико-рентгенологическая картина, точнее - невозможность уточнения этиологического12фактора заболевания по данным лучевого обследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
