Диссертация (1140730), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Например,турбулентный характер кровотока в области анастомоза может создавать областирециркуляции, которые локализуют факторы свертывания. В настоящее время22ведутсяисследованияантитромботическихмеханизмов,представленныхциркулирующими факторами, которые могут блокировать образование иинактивировать тромбин [99].Тромбоциты - основной клеточный компонент тромботического ответа,который участвует в опосредованных комплементом и Т-клетками иммунныхреакциях [174; 176]. Адсорбция фибриногена, фибронектина или фактораВиллебранда на поверхности синтетического кондуита способствует агрегациитромбоцитов.
В свою очередь, тромбин стимулирует выделение содержимогогранул тромбоцитов, таких как серотонин, аденозиндифосфат и кальций, которыеподдерживаютВысвобождаютсядальнейшуюактивациюхемоаттрактанты,такиеикакагрегациюфактортромбоцитов.тромбоцитов4(антигепариновый фактор) и β-тромбоглобулин, которые также способствуютвоспалительному ответу. В клинических исследованиях выявлено стойкоеотложение тромбоцитов на поверхности синтетических кондуитов в течениенескольких месяцев [172; 223].
Исследования показали, что использованиеантиагрегантов может уменьшить агрегацию тромбоцитов на поверхностисинтетических кондуитов [171; 224].Адгезия циркулирующих нейтрофилов на поверхности трансплантатазависит от хемоаттрактантов, таких как компонент системы комплемента C5a илейкотриен B4 [219].
Нейтрофилы взаимодействуют с адсорбированными наповерхность синтетического кондуита белками, такими как фибриноген,иммуноглобулин G, C3bi и фактор X посредством интегринов клеточнойповерхности, а также с адгезивными тромбоцитами [76; 192; 247]. В местахповреждения сосудистой стенки клетки эндотелия активируют молекулы адгезии,такие как молекула межклеточной адгезии-1 и молекула адгезии сосудистыхклеток-1, что также способствует нейтрофильной и моноцитарной адгезии [46;217].
Нейтрофилы, располагающиеся на поверхности синтетического кондуита, незащищают его от инфекции [73]. Нейтрофилы, инфильтрирующие протез наранних сроках после операции, в более поздние сроки сначала дифференцируютсяв моноциты, а затем в макрофаги. Макрофаги продуцируют протеазы, факторы23хемотаксиса, активные формы кислорода, компоненты комплемента и факторысвертывания. Эти вещества вносят вклад в хроническое воспалительноесостояние,котороетормозитэндотелизациюсинтетическогокондуита.Макрофаги образуют гигантские клетки инородных тел в слое, покрывающемповерхность синтетических кондуитов [43; 136]. Показано, что синтез цитокиновчастично зависит от материала, активирующего лейкоциты.
Моноциты имакрофаги продуцируют интерлейкин-1β, интерлейкин-6 и фактор некрозаопухоли-αвбольшихколичествахполитетрафторэтиленом[48;228].приконтактеКроместого,дакроном,подчемсвоздействиемполитетрафторэтилена или дакрона активированные макрофаги, экспрессируютфактор некроза опухоли-α, а также фактор роста фибробластов, которые могутстимулировать пролиферациюгладкомышечныхклетокиспособствоватьгиперплазии неоинтимы [103; 169].Эндотелиальные и гладкомышечные клетки играют ключевую роль вформировании неоинтимы синтетического кондуита [57].Эндотелизациясинтетическихкондуитовприреконструкциимагистральных артерий у человека происходит за счет миграции эндотелиальныхклеток из области анастомозов к центру протеза.
Показано, что образованиенеоинтимы, распространяется не более чем на несколько сантиметров отанастомозов и практически отсутствует в средней части протеза. Однакообнаружение островков эндотелиальных клеток вдали от зон анастомоза,свидетельствуетотом,чтоонимогутформироватьсяпосредствомтрансмурального роста микрососудов из окружающих кондуит тканей илиадгезии эндотелиальных клеток-предшественников [57; 107; 108]. В экспериментепоказано, что имплантированные собакам синтетические кондуиты из дакронабыстро покрываются кроветворными клетками костного мозга [214]. Кроме того,активированные эндотелиальные клетки могут увеличивать продукцию исекрециюфакторовростаитемсамымспособствоватьпролиферациигладкомышечных клеток.
Субинтимальная пролиферация гладкомышечныхклеток происходит преимущественно в областях, где имеется вышележащий24эндотелий [101]. Например, в исследовании Pitsch RJ et. al. изученысинтетические кондуиты из политетрафторэтилена, покрытые антителами к CD34.Эти протезы имплантировались свиньям, с целью увеличения эндотелиальныхклеток на поверхности кондуита за счет адгезии эндотелиальных клетокпредшественников. Через 4 недели гиперплазия неоинтимы в дистальноманастомозе была более выражена [204]. Пролиферация гладкомышечных клеток взоне анастомоза в течение 2 недель после имплантации синтетического кондуитабыла достоверно выше, чем в контрольной группе. Гладкомышечные клеткинеоинтимы синтетического кондуита продуцируют большее количество факторовроста и секретируют более высокое количества коллагена [189; 241].
Моноциты имакрофаги также производят различные факторы роста, которые увеличиваютраспространение гладкомышечных клеток и образование внеклеточного матрикса[180; 211].Увеличение пористости синтетических кондуитов из политетрафторэтиленаможет способствовать более глубокому врастанию неоинтимы в стенку кондуита,что может способствовать эндотелизации. У синтетических кондуитов изпористого политетрафторэтилена с расстоянием между порами внутреннейповерхности 60 и 90 мкм наблюдается большая глубина врастания неоинтимы ибольшее количество эндотелиальных клеток, чем у стандартных кондуиты спорозностью 30 мкм в эксперименте [117].
Тем не менее, в клиническомисследованиисиспользованиемсинтетическихкондуитовизпористогополитетрафторэтилена с расстоянием между порами внутренней поверхности 90мкм преимуществ перед стандартными 30 мкм кондуитами обнаружено не было[63].Комплаентность определяется как процентное соотношение диаметроввнутреннего просвета кондуита в диастолу и систолу [37].
Несоответствиекомплаентности протезируемого сосуда и кондуита, свидетельствует о жесткостикондуита и приводит к чрезмерному повышению напряжения сдвига в областианастомоза, которое способствует развитию гиперплазии неоинтимы, а такжеформированию псевдоаневризм [37]. Кроме того, комплаенс магистральных25сосудов может динамически меняться обратно пропорционально давлению крови.Принормальном0,095%/мм.рт.ст.,артериальномвены-давлениикомплаенс0,044%/мм.рт.ст.,артериейкондуитовизравендакрона-0,019%/мм.рт.ст. и кондуитов из пористого политетрафторэтилена - 0,016%/мм рт.ст.
Только полиуретановые кондуиты имеют комплаенс, аналогичный таковому впротезируемой артерии [234]. С течением времени комплаенс синтетическихкондуитов может уменьшаться из-за формирования окружающей фибрознойкапсулы, которая укрепляет стенку протеза [100].Неоинтимальная гиперплазия является основной причиной тромбозов истенозов синтетических кондуитов [51; 56; 94; 254]. Она возникает как из-затурбулентного характера кровотока, так и из-за изменения напряжения сдвига вобласти анастомоза [39; 148; 220]. Уменьшение неоинтимальной гиперплазииописано в экспериментальных исследованиях венозной манжеты Миллера ивенозной манжеты Тейлора [93; 143; 170].
Параметры гемодинамики в областианастомоза играют доминирующую роль в уменьшении неоинтимальнойгиперплазии [34; 181]. Турбулентный характер кровотока в области анастомозовможет модулировать функцию эндотелиальных клеток и приводить к появлениюпротромботическогофенотипаэндотелиальныхклеток[225;242].Этоспособствует пролиферации и миграции гладкомышечных клеток и секрецииматричных белков неоинтимы [140]. Тромбообразованию может способствоватьнизкая скорость кровотока, а также высокое напряжение сдвига, которыеспособствуют адгезии тромбоцитов [165].
Исследование протезов с венознойманжетой и без нее показали, что степень неоинтимальной гиперплазии в них неотличается, но за счет более широкого диаметра дистального анастомоза прииспользовании венозной манжеты, возникающая неоинтимальная гиперплазия невызываетгемодинамическизначимыйстеноз[143;236].Компьютерноемоделирование показало, что геометрия манжеты улучшает гемодинамику вполости манжеты, предотвращая формирование зон с низкой скоростьюкровотока вблизи участков с подверженной сосудистой стенкой [89; 256].Использование венозной манжеты облегчает формирование технически сложного26дистального анастомоза. Однако клинические исследования использованиявенозной манжеты в дистальном анастомозе дают противоречивые результаты.Толькооднорандомизированноеклиническоеисследованиепоказалоположительные результаты использования венозной манжеты Миллера вдистальном анастомозе для артериальных реконструкций ниже уровня коленногосустава [104].
Более позднее рандомизированное исследование (SCAMICOS) непоказало преимуществ использования венозной манжеты Миллера [210].Метаанализ 2012 года показал, что использование венозной вставки в дистальноманастомозе незначительно улучшает первичную проходимость, а также снижаетпроцент ампутаций конечностей через 2 года, но не меняет их частоту через 1 или3 года [239]. В настоящее время разработан синтетический кондуит срасширяющейся дистальной частью, имитирующей венозную вставку. Онприменяется в клинической практике с 2005 года и является альтернативойвенозной вставки [44; 186].Таким образом, в настоящее время продолжается изучение витализации имеханизмов тромбоза и стеноза синтетических кондуитов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
