Диссертация (1140730), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Однако авторы указывают на необходимость проведениядальнейших исследований ввиду малой выборки (33 пациента) [61].Кроме того, использование синтетических кондуитов из пористогополитетрафторэтилена является удобным способом венозной реконструкцииразной сложности [2]. Существует широкий выбор кондуитов по диаметру идлине, по структуре – имеющих армированный каркас и без каркаса, по форме –конусовидные и прямые, по ветвлению – линейные и бифуркационные. Этопозволяет подобрать необходимый кондуит к конкретной клинической ситуации[23].Синтетические кондуиты из пористого политетрафторэтилена выпускаютнесколько фирм в мире. В нашей стране производителем протезов кровеносных17сосудов из пористого политетрафторэтилена является ЗАО «НПК Экофлон»(Санкт-Петербург, Россия).
С 2010 года ЗАО «НПК Экофлон» выпускаетсинтетические кондуиты из пористого политетрафторэтилена седьмого поколения[23].Еще одним материалом для реконструкции магистральных сосудов являетсяполиуретан. Полиуретан относятся к синтетическим эластомерам. Полиуретанявляется более эластичным, чем дакрон или политетрафторэтилен. Комплаенссинтетического кондуита из полиуретана равен комплаенсу артериального сосуда.Terada et al., замещая сегменты задней полой вены в эксперименте, установиливысокиетромборезистентныесвойстваполиуретановыхтрансплантатов[233].Однако в настоящее время доказано, что синтетические кондуиты изполиуретана при длительных сроках имплантации подвержены биодеградации собразованиемканцерогенныхвеществ[50].Поэтомуиспользованиесинтетических кондуитов из полиуретана ограничено.
Ведется разработкаустойчивых к гидролизу эластомеров на основе полиуретана [62; 206; 212].В настоящее время исследуется использование биологических сосудистыхкондуитов на основе децеллюлированных аллогенных или ксеногенных сосудов,которые содержат интактный и структурно организованный экстрацеллюлярныйматрикс.
При децеллюризации удаляют клеточные антигенные компоненты валлогенной или ксеногенной ткани. Сочетание физического воздействия,химического удаления поверхностно-активных веществ и ферментативноговоздействия разрушает клетки, лизирует белки, липиды и фрагменты нуклеотидов[70; 230; 240]. После децеллюризации используют химическую обработку каркасадля повышения механической прочности и снижения иммуногенности [68].
Чащевсего для химической обработки используют глутаровый альдегид. Однако естьсообщения о его цитотоксичности при биодеградации, что послужило причинойисследования альтернативных способов обработки [68]. Для повышениядолговечностииускорениявитализациидецеллюлированныхкаркасовкровеносных сосудов исследовано их покрытие гепарином, фактором ростафибробластов,покрытиеэндотелиальнымиклетками,клетками18предшественниками эндотелиоцитов, гладкомышечными клетками, стволовымиклетками [37; 59; 64; 65; 78; 175; 215].
Были также изучены альтернативныематериалы, включая подслизистую оболочку тонкой кишки [168].Kleive et al. показали кумулятивную проходимость равную 52% в течениегодатрупныхкриообработанныхвенозныхаллотрансплантатовдляреконструкции воротной и верхней брыжеечной вен при их резекции иреконструкции при панкреатодуоденальной резекции в исследовании на 734больных [145].Разработка кондуитов на основе гелевых конструкций внеклеточногоматрикса является еще одним перспективным направлением [248].Коллаген является основным компонентом экстрацеллюлярного матрикса,который отвечает за механическую прочность стенки сосуда. Использованиеэкзогенных гелей на основе коллагена в качестве каркаса кровеносного сосудабыло разработано еще в 1986 году [248].
Однако в более поздних исследованиях сиспользованием кондуитов на основе коллагеновых каркасов наблюдалисьнедостаткимеханическойпрочности[152;259].Предложеныметодики,направленные на улучшение механических характеристик конструкций на основеколлагена, включающие предварительное магнитное центрирование коллагена,механическая обработка, ингибирование ферментативной деградации [95; 85; 213;118]. В 2001 году изготовленный таким образом кондуит был успешноиспользован для реконструкции легочной артерии 4-летнего ребенка [216].Альтернативойкаркаснойтехнологиисозданиякондуитаявляетсятехнология на основе клеточной инженерии. Используя аскорбиновую кислотудлястимуляциивыработкиколлагенанеонатальнымигладкомышечнымиклетками и фибробластами, были получены клеточные пленки in vitro, которыеможно собрать вокруг цилиндрической трубки для образования кондуита [150].Эти кондуиты имплантированы небольшому числу пациентов в качестве доступадля гемодиализа [151; 153].
В другой методике в брюшную полость животныхимплантировали полимерные силиконовые трубки, чтобы вызвать на ихповерхности рост грануляционной ткани, которая содержала в основном19фибробласты и мезотелиальный слой [52]. Эта методика имеет ряд существенныхограничений, таких как: длительные от 2 до 6 месяцев периоды культивированияin vitro, снижение пролиферативной способности клеток у пожилых людей. Крометого, такие кондуиты могут подвергаться риску поздней аневризматическойдегенерации за счет низкого содержания эластина [52].Такимобразом,синтетическиекондуитыизпористогополитетрафторэтилена отличаются большей кумулятивной проходимостью средидругихсинтетическихибиологическихкондуитовприреконструкциимагистральных вен в клинической практике [61; 145]. Однако в некоторыхэкспериментальных исследованиях показана высокая частота тромбозов истенозов синтетических кондуитов из пористого политетрафторэтилена ввенозной позиции [1; 2].
Противоречивость этих данных требует изученияособенностей витализации и механизмов тромбоза и стеноза синтетическихсосудистых кондуитов.1.4Особенности витализации и механизмы тромбоза и стенозасинтетических сосудистых кондуитовТромбоз и стеноз синтетических сосудистых кондуитов может бытьклассифицирован как ранний и поздний. Погрешности в технике операции икоагулопатии являются основными причинами тромбоза трансплантата в течениепервого месяца после операции. Окклюзия протеза, возникающая в промежутоквремени от 6 месяцев до 3 лет после операции, как правило, обусловленанеоинтимальной гиперплазией зоны анастомоза.
Тромбоз протезов на позднихсрокахчастоатеросклерозаявляется[3].вторичнымИнфицированиепоотношениюсинтетическогокпрогрессированиюкондуитавстречаетсяотносительно редко, но чаще всего требует удаления протеза. Сложный механизмвзаимодействия между кровью, стенкой протезируемого сосуда и кондуитомактивирует комплекс биохимических и клеточных ответов, которые, в конечномсчете, приводят к тромбозу или стенозу сосудистого кондуита [29].20Концепциясинтетическогоизготовлениякондуитапротромботическихреакцийсовместимогозаключается[29].свкровьюматериаладляминимизацииактивацииГиперкоагуляция являетсянормальнымзащитным механизмом, который почти мгновенно включается в ответ наповреждение сосудистой стенки и предшествует каскаду воспалительныхреакций, которые составляют процесс витализации синтетического кондуита.Активация протромботического ответа включает в себя сложное совместноевзаимодействие липидов, белков и клеточных элементов.
Существуют механизмыотрицательнойобратнойсвязи,контролирующиепрогрессированиеипрекращение этих ответов [30]. Поскольку многие из этих антитромботическихмеханизмомлокализуютсявэндотелии,неспособностьсовременныхсинтетических кондуитов копировать эти сложные системы, играют важную рольв возможном развитии тромбоза или стеноза протеза.Одно из самых ранних событий, которое происходит, когда кровьвстречается с поверхностью синтетического кондуита - это адсорбция белков.Формирование слоя адсорбированного белка играет ключевую роль в активациипротромботического ответа путем активации системы комплемента и факторовсвертывания крови. Процесс адсорбции в значительной степени определяетсяразмерами, зарядом и структурой белков крови и физико-химическимисвойствами поверхности синтетического кондуита.
Поиск путей уменьшенияадсорбции тромбогенных белков in vivo остается нерешенной проблемой.Адсорбция белков на поверхность синтетического кондуита идет как за счетконвекции, так и путем диффузии. Конвекция белков зависит от скорости ихарактера кровотока. Однако очень близко к поверхности кондуита, в пределахтак называемого пограничного слоя, транспорт белка происходит в основном засчет диффузии [47; 249]. Процесс диффузии зависит от свойств различных белковкрови, таких как заряд, возможность изменения конфигурации и гидрофобность.С течением времени происходит изменение состава поверхностных белков, чтоописанокак«эффектВромана».Первоначальноповерхностныйсоставпограничного слоя формируется белками с меньшей молекулярной массой, а в21более позднем периоде за счет специфического связывания и обменных реакций сдругимибелкамиформируетсяустойчивыйповерхностныйслойадсорбированных белков с более высокой молекулярной массой [245].Адсорбированные белки обычно меняют конформацию или денатурируются, чтоприводит к активации протромботического ответа и, в конечном итоге, ктромбозу или стенозу кондуита.Активациясистемыкомплементаспособствуетпристеночномутромбообразованию.
Связывание компонентов C3b или C3 с поверхностьюсинтетического кондуита и последующее связывание фактора B приводят кобразованию комплекса комплемента, который стимулирует воспалительнуюреакцию. Это служит пусковым механизмом к активации тромбоцитов, а такжеинфильтрации стенки кондуита моноцитами и нейтрофилами, которые участвуютв развитии неоинтимальной гиперплазии и могут тормозить эндотелизациюпросвета синтетического кондуита [99].Молекулярные события пограничного слоя (адсорбция белка, активациясистемы комплемента) активируют факторы свертывания крови. СвязываниеплазменногофактораXIIсчужероднойповерхностьюприводиткконформационным изменениям, которые активизируют фактор XIIa, чтокатализирует активацию фактора XI и приводит к образованию фактора Ха.Фактор Xa превращает протромбин в тромбин, главный эффектор этого каскада[67; 71].
Кроме того, повреждение сосудистой стенки, возникающее приформировании анастомоза, вызывает образование фактора VIIa, которыйсовместно с тканевым тромбопластином образует комплекс, активирующийфакторсвѐртыванияX.Регуляцияактивациииреактивациифакторовсвертывания крови зависит как от физических факторов, так и от биохимическихпроцессов. Характер кровотока влияет на этот процесс, регулируя скорость, скоторойтромбогенныебелкииактивированныефакторысвертываниядоставляются или удаляются с поверхности синтетического кондуита.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
