Диссертация (1140730), страница 3
Текст из файла (страница 3)
в ретроспективном исследовании на 84 пациентах показалисопоставимуювыживаемостьбольныхпротоковойаденокарциномойподжелудочной железы, как после панкреатодуоденальной резекции с резекциейи реконструкцией воротной и верхней брыжеечной вен, так и после стандартнойпанкреатодуоденальной резекции [132].В последнее время прослеживается направленность к расширениюрезектабельности злокачественных опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны синвазией магистральных вен. Этому способствовало развитие оперативнойтехники, внедрение современных пластических материалов, кровосберегающихтехнологий, а также совершенствование методов диагностики, лучевой терапии ивнедрениесовременныхотдельныхисследованийхимиотерапевтическихсредипациентов,препаратов.которымбылаПоданнымвыполненареконструкция магистральных вен, гепатоцеллюлярный рак встречался в 30%, рак12поджелудочной железы в 20%, холангиоцеллюлярный рак печени в 22,7 %,метастазы колоректального рака в 27,3% [80, 183; 196]. Только 20%злокачественных опухолей печени с инвазией нижней полой вены являютсяоперабельными ввиду распространенности опухолевого процесса [109].Кроме того, резекция и реконструкция магистральных вен - новая и важнаяхирургическая стратегия в лечении больных нерезектабельным альвеококкозомпечени.
Получены обнадеживающие ближайшие и отдаленные результатырадикального хирургического лечения при распространенном альвеококкозепечени с применением трансплантационных технологий [6; 12].Таким образом, опухолевая инвазия магистральных вен не являетсяпринципиальным противопоказанием к оперативному лечению злокачественныхновообразований. Это ставит перед современной хирургией задачи поискаоптимального материала для реконструкции магистральных вен.1.3Материалы для реконструкции магистральных сосудовВопрос о выборе пластического материала для реконструкции вен наданный момент является дискутабельным.
Для реконструкции магистральных вениспользуют различные пластические материалы: ауто-, гомо-, ксено- иаллотрансплантаты [1]. Для аутовенозного способа реконструкции используюткондуиты из поверхностной бедренной вены, левой почечной вены, внутреннейяремной вены и др. [31; 61; 115]. Среди синтетических кондуитов выделяютпротезы из пористого политетрафторэтилена, полиуретана, дакрона. Также всеболее широко свое применение находят биологические кондуиты, например изкриообработанных гомологичных сосудов [38].Протезирование магистральных вен кондуитами из аутотканей организма вэксперименте было описано еще в начале прошлого века (А.
Саrrеl, 1907; А.И.Морозова, 1909).Аутовена является идеальным пластическим материалом с точки зрениябиосовместимости и биомеханики. Аутовена не требует хранения, стерилизации иявляетсябиологическисовместимымматериалом,поэтомувозможность13функционирования аутовенозного кондуита очень высока.
L.R. Sauvage и S.A.Wesolowski показали в эксперименте высокую эффективность аутовен, которыеоставались проходимыми вплоть до 209 суток наблюдения [209]. Витализациявенозных аутотрансплантатов описана в эксперименте А.Н. Введенским еще в1979г. При гистологическом исследовании, проведенном в различные сроки послеоперации (11—206 сутки), выявлено, что все сосуды, использованные дляпластики нижней полой, воротной и почечной вен, сохранили характерное длядонорской ткани строение. Явлений отторжения не наблюдалось, интима вкондуитах и прилежащих к ним участках вены была несколько утолщена и навсем протяжении покрыта эндотелием [26].Однако применение аутовен ограничено ввиду возможного рассыпного типастроения,недостаточногодиаметра,наличияварикозныхизменений,флебосклеротического или воспалительного процесса, дефицита донорскогоматериала, малых размеров и других причин.
Кроме того, забор и подготовкааутовенозного кондуита может значительно удлинить время и травматичностьосновной операции.Применениевэкспериментеартерий(аорты)дляпротезированиямагистральных вен выявило выраженное фиброзирование кондуита на позднихсроках, что приводит к гемодинамически значимому сужению просвета вены [25].Использование кондуитов из перикарда описано с середины прошлого века[146]. Высокая проходимость протезов из перикарда объясняется тем, чтоосновные его структурные элементы после имплантации в стенку кровеносногососуда сохраняются в течение длительного времени благодаря отсутствию вперикардечувствительнойкишемиивысокодифференцированнойгладкомышечной ткани. Это выгодно отличает аутоперикард от аутовены, стенкакоторой содержит высокодифференцированную гладкомышечную ткань (А.А.Михеев, 1986).
Однако применение для реконструкции магистральных венперикарда ограничено размерами и дефицитом донорского материала.Новые возможности открылись в реконструктивной сосудистой хирургии споявлением синтетических протезов в середине прошлого века [166]. С 1955 г. в14пластической сосудистой хирургии стали применять дакроновые протезы. Поданным большинства экспериментальных и клинических исследований прииспользованиитекстильныхдакроновыхкондуитовприреконструкциимагистральных вен в подавляющем большинстве случаев развивался тромбоз [21;22; 25; 26]. Исследовано формирование временной артериовенозной фистулы дляулучшенияпроходимостисинтетическихкондуитовприреконструкциимагистральных вен [22]. Для улучшения проходимости текстильных протезовразработаны методики покрытия их внутренней поверхности соединениями,обладающими местными антикоагулянтными свойствами.
J.D. Whiffen и V.L. Gottуспешно применяли протезы с графит-бензалконий-гепариновым покрытием дляпротезирования магистральных вен. Однако при длительном наблюденииэндотелизации таких протезов не происходило, их внутренняя поверхность былавыстлана тонким неорганизованным слоем фибрина [251]. Б.В. Петровский, А.В.Покровский, В.С. Савельев применяли в клинике для пластики магистральных венполубиологические протезы с коллаген-гепариновым покрытием, разработанныеА.М. Хилькиным и соавторами [22; 26; 28].
В литературе встречаются данные овозможной связи биологической пропитки с развитием воспалительных реакций иинфекционных осложнений при имплантации импрегнированных текстильныхпротезов. Частота инфицирования синтетических кондуитов колеблется от 1% до6%, обуславливает выполнение до 50% ампутаций и летальность от 25% до 75%[98; 160; 229]. В результате инфицирования синтетического кондуита на егоповерхности формируется бактериальная биопленка, которая защищает бактерииот гуморальных и клеточно-опосредованных механизмов иммунного ответа иснижаетэффективностьантибиотиков[66;79;82].Дляпрофилактикиинфицирования синтетических кондуитов разработаны способы покрытия ихвнутреннейповерхностирифампицином,серебромидругимиантибактериальными соединениями. Однако эффективность покрытия кондуитоврифампицином или серебром не доказана [41; 69; 81; 200; 243].В 1958 году начат серийный выпуск тканых и вязаных протезов из тефлона[84].
В 1969 г. RobertGore разработал способ получения пористого15политетрафторэтилена. В отличие от текстильных протезов, протезы из пористогополитетрафторэтиленаизготавливаютсяметодомплунжернойэкструзии.Пористый политетрафторэтилен обладает высокой гидрофобностью, химическойи биологической инертностью и стабильностью [17; 24]. Следует отметить, что впервые годы использования данных протезов в артериальной позиции появилисьсообщения о тромбозах кондуитов на поздних сроках (до 50% протезов былитромбированы через 3 года функционирования) и отмечено несколько случаеваневризмоподобного расширения стенки протеза [106].
Один из основныхмеханизмов тромбоза трансплантатов был обусловлен плохой фиксацией квнутренней стенке протеза неоинтимы. Из-за слабой фиксации возникала ееотслойка, вызывавшая тромбоз дистального русла [195]. В начале 60-х годовпрошлого века Wesolowski выдвинул идею «биологической порозности»,согласно которой одной из важнейших характеристик протеза являетсяпроницаемость его стенки для прорастания биологическими тканями, чтоопределяется величиной пор [250].
Это способствовало пониманию причинытромбозовимодификациисинтетическихкондуитовизпористогополитетрафторэтилена. В 1978 году была увеличена пористость и толщина стенкипротеза, а для повышения прочности и стойкости к нагрузкам внутреннимдавлением снаружи основная трубка была укреплена тонкой пленкой. Такимобразом, протез приобрел необходимую прочность при сохранении прежнейэластичности. Повышение пористости способствовало более прочной фиксациинеоинтимы, что улучшило результаты операций [195].При производстве сосудистых кондуитов методом плунжерной экструзииформируется особая структура протеза, состоящая из узелков, соединенныхмежду собой тонкими фибриллами.
Она обеспечивает высокую пористость,доходящую до 85—90%, гибкость и прочность [60]. За счет наличия наружнойпленки стенка синтетического кондуита непроницаема для крови (низкаяхирургическая порозность) и в то же время, за счет пористой внутреннейповерхности,биологическаядоступнадляпорозность)прорастания[16].тканямиСинтетическиенеоинтимыкондуитыиз(высокаяпористого16политетрафторэтилена в большей степени, чем текстильные, напоминаютестественныйкровеносныйсосуд.Анализтромборезистентныхсвойствсосудистых кондуитов из пористого политетрафторэтилена показывает, чтовысокая устойчивость к тромбозу определяется в первую очередь структуройматериала.
Сосудистые кондуиты из пористого политетрафторэтилена имеютгладкуюгидрофобнуювнутреннююповерхность,чтоулучшаетихвзаимодействие с протекающей кровью. Это свойство сохраняется и придлительных сроках после имплантации. Тонкая наружная капсула и слабоепрорастание соединительной ткани в наружную стенку протеза сохраняют егомягкость и уменьшают разницу в жесткости (комплаентность) протеза иприлегающих отрезков сосуда. Такой переход от сосуда к протезу снижаетвероятностьвозникновениятурбулентногокровотока,являющегосясущественным тромбогенным фактором, что очень важно при имплантации ввенозное русло [3; 4; 2].Поданныммультицентровогоанализа,проведенногоChuetal.,использование синтетических кондуитов из пористого политетрафторэтилена приреконструкции воротной и верхней брыжеечной вен при панкреатодуоденальнойрезекции, не приводит к некрозу печени и инфицированию кондуита.Кумулятивная проходимость кондуитов при сроке наблюдения 14 месяцевсоставляла 76%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
